附件2 建设项目职业病危害控制效果评价报告表 (楷体GB-2312 小初) 编号：(楷体GB-2312 三号) 评价机构(加盖公章) (楷体GB-2312 一号) 年 月 日(楷体GB-2312 三号) 资质影印件 项目名称：X X X X 建设项目职业病危害控制效果评价报告表 评价机构名称： 法人代表： 项目负责人： 注明技术职务、资质证书号，签名 报告表编写人：注明技术职务、资质证书号，签名 报告表审核人：注明技术职务、资质证书号，签名 报告表签发人：注明职务、签名 一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位名称 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 所属行业 隶属关系 法定代表人 联系电话 传 真 联系人 联系电话 传 真 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 设计规模 劳动定员 建设项目概况及试运行情况： 主要生产工艺简介： 二、建设项目存在的主要职业病危害因素及危害程度 三、建设项目职业病危害控制效果评价 1 主要职业病危害因素 2 检测、职业健康体检结果 3 危害程度评价及评价依据 评价内容 评价依据 结果判定 备注 符合 不符合 1 、选址 2 、总体布局 3 、生产工艺和设备布局 3
1 生产工艺 3
2 设备布局 4 、建筑卫生学 4
1 建筑物的间距 4
2 建筑物朝向 4
3 采光、照明 4
4 采暖 4
5 通风 4
6 空气调节 5 、设置的职业病危害防护设施（防尘、防毒、防噪声、防高温、防电离辐射、其它防护设施） 5
1 概述 5
2 评价 6 、个人使用的职业病防护用品 6
1 概述 6
2 评价 7 、应急救援 7
1 概述 7
2 评价 8 、辅助卫生用室 8
1 概述 8
2 评价 9 、职业卫生管理 结果判定 备注 符合 不符合 9
1 机构 9
2 人员 9
3 职业病危
