护理安全（不良）事件管理护理部2019-4-11主要内容1，安全（不良）事件概述2，护理安全（不良）事件分析3、安全（不良）事件改善措施4、上报流程及时限全球都面临患者安全问题国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21%每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响医院评审标准第三章患者安全医院评审标准实施细则第三章患者安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。特殊护理单元质量管理与监测手术室护理管理5.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理特殊护理单元质量管理与监测--手术室护理管理5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。什么是不良事件(AdverseEvent）？不良事件对病人造成损害后果与医疗处置相关（不论对错）与疾病的自身转归无关可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害无不良后果有不良后果安全事件由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件”隐患险于明火根据不良事件严重程度分类Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级（不良事件）：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。一中国医院协会附：医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成病人死亡，重度残疾的。二级医疗事故：造成病人中度残疾，器官组织损伤、导致严重功能障碍者。三级医疗事故：造成病人轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍。四级医疗事故：造成病人明显人身损害的其它后果。护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒／坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸／窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。常见护理不良事件的分类管路脱落压疮跌倒坠床输液相关事件给药错误手术相关不良事件分娩意外识别错误患者自杀烫伤......常见不良事件类型1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8、药物错发、误服、误注。9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。常见不良事件类型11、执行查对制度不认真、打错、发错药。12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。16、标本留置不及时。17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。18、重要检查标本丢失或混淆。19、错、漏、损坏、遗...
