1护理安全不良事件管理威海卫人民医院关节外科刘兰兰2学习的目的什么是护理安全？什么是护理不良事件？如何才能有效预防不良事件，从而保障护理安全？3什么是护理安全？•护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自药剂、器械、病菌对人体的伤害；身体安全二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷。法律安全护理安全的双重内涵45什么是护理不良事件？不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。6值得深思的案例一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部件后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即进行抢救，但病人最终抢救无效死亡。患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。70级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及简单处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。护理不良事件的分级注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0级；未造成后果事件为Ⅰ级；不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。813床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？0级：事件在发生前被制止发生的原因是：入院评估不到位，与其他部门未及时沟通护理不良事件案例910床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？I级：事件发生并已执行，但未造成伤害发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位护理不良事件案例102床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患者重新抽取血标本。此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦）发生的原因是：业务技能低下，责任心不强护理不良事件案例1111床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理（清创、换药、光子理疗）发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要求进行翻身护理不良事件案例12患者住院期间常见安全隐患及对策131、安全隐患跌倒、坠床精神状态年龄、病史感觉、运动疾病因素、药物因素14对策保持地面无水渍、障碍物，光线充足高危患者挂标识，必要时班班交接告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑的衣裤及防滑鞋患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻求帮助适当使用床档或约束，必要时专人陪护口服药物（如降压药）起床时应慢起身15压疮潮湿感觉摩擦力剪切力活动方式活动能力营养2、安全隐患16对策010403向病人及家属讲解预防压疮的重要性及预防方法，常规检查皮肤及交接保持皮肤清洁，定时翻身卧气垫床，全身营养支持02用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，注意骨突处05行皮肤状况的评估，做好记录，受压处皮肤应用压疮保护贴173、安全隐患泌尿...
