护理安全（不良）事护理安全（不良）事件件报告与规范管理报告与规范管理江明娣目录1护理不良事件的定义、分类及分级标准22016年上半年护理不良事件概况3护理不良事件上报存在问题与整改4护理不良事件防范及持续改进措施5背景1Part背景全球关注患者安全美国调查报告每年有4.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不良事件，导致患者平均增加6-9个住院日。在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿-290亿美元。全球关注患者安全欧盟安全委员会指出：每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告。每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果。加拿大医疗不良事件发生率约10%。2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标2015年中国医院协会患者十大安全目标患者安全——国内关注患者十大安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程★）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。2Part护理不良事件的定义、分类及分级标准护理不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少“差错”或事故”这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，故表述为护理不良事件）。常见护理不良事件医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、...
