2019年护理不良事件成因分析(上半年)姚美芳护理不良事件类别次数比率药物事件327.3%输液事件218.2%跌倒事件19.1%烫伤事件19.1%其它事件436.4%案例1•1.2019-01-2009:00护士给患者(34床蒋国治,男,84岁,住院号:19010504,诊断:脑梗死后遗症)肌肉注射异丙嗪12.5mg,患者家属询问打针的原因,护士告知其药理作用,09:10家属再次提出疑问,核对发现打印的执行单撕错误,把28床的药和34床的姓名连在一起,护士操作前未认真核对,对操作目的不知晓,导致打错针。立即汇报医生,向病人家属做好解释,并密切观察病情,患者无不适。经验和教训:病人家属提出疑义时,先想想病人为什么要用药,仔细查对医嘱无误后再执行。案例2•2.2019-02-2216:35小夜班护士接班时发现患者(45床张件称,男,83岁,住院号:19020337,诊断:慢支急发,慢性阻塞性肺气肿)还有一组液体莫西沙星未输注,但患者已拔针,经查对发现中午班护士拔针时未认真核对,下午白班护士也未发现,向患者做好解释安抚工作,16:46给予输液,未造成不良后果。经验和教训:拔针前一定要查对患者的液体量,中午班下班时要与白班护士做好交接。案例3•3.2019-02-2809:30患者(21床李俊明,男,70岁,住院号:19020739,诊断:食道癌术后化疗后)阿洛西林钠组液体结束,护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开,5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质,护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应,滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条,用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪,向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉,情绪稳定。经验和教训:中药制剂使用前后要用生理盐水冲净皮条内的其他液体。案例4•4.2019-03-3109:55患儿(17床钱美瑶,女,8岁3个月,住院号19031062,诊断:急性支气管炎)医嘱予头孢西丁皮试,护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液,操作时核对不认真,将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射,为16床做皮试时发现错误,立即向17床患儿家长解释并道歉,家长表示理解,愿意重新做头孢西丁皮试,责任护士向护士长汇报情况并做检讨。经验和教训:做皮试前要再次核对一下皮试液的名称。案例5•5.患者陈王林,2019-04-0214:00因支气管炎来院就诊,急诊室治疗班护士遵医嘱予吸氧,16:20家属反映说吸不到氧气,湿化瓶内无气泡。主班护士与责任护士察看发现鼻导管内有氧气流出,但湿化瓶内未加湿化液,立即纠正,向患者及家属做好解释工作取得谅解。经验和教训:操作过程中专心致志,操作结束再查一下是否一切已处理妥当。案例6•6.内一32床患者姚井涛,医嘱常规胰岛素三餐前皮下注射,2019-04-0718:00患者家属说晚饭已准备好让打针,护士即按医嘱予常规胰岛素6u皮下注射,后未关心患者进食情况,病人拒食,家属也未汇报。21:00测血糖3.8mmol/L,嘱其进食,病人拒绝,遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。23:00测血糖1.8mmol/L,01:00测血糖7.7mmol/L,03:00测血糖6.8mmol/L。经验和教训:护士单独值班时要认真履行职责,了解病人情况,对注射胰岛素的患者要注意预防低血糖。案例7•7.内二患者成素香,2019-04-1121:00护士巡视病房时患者卧床休息,尚未入睡,无气急、自诉无明显不适。21:08护士发现患者跌倒在病房门口,当时神志清楚、自诉左髋部疼痛。护士立即与保姆将患者扶至床上,同时汇报医生,测血压180/80mmHg,脉搏80次/分,遵医嘱吸氧、开放静脉通路,请骨科会诊并通知家属,家属未来医院。X线示:左股骨粗隆间粉碎性骨折,予左髋部制动,氯诺昔康止痛治疗。经验和教训:对高危人群要加强防范,让家属陪护好病人。案例8•8.儿科39床患儿陈诺懿,住院时一直由奶奶一人陪同。2019-06-0611:30患儿补液结束下床活动,在其奶奶上厕所时独自走出病房,走到对门的开水房,打开开水龙头,开水溅在其手背上。责任护士听到哭声,走到开水房,察看患儿左手背有3*4cm左右的皮肤发红区域,立即用冷水冲洗,并用冰袋冷敷,经解释家长表示理解,让患儿在病房观察。1小时后患儿皮肤颜色略红,无水泡产生。经验和教训:开水房门随时关闭,做好宣教,家长要一直陪伴在小儿身...