2019年护理不良事件成因分析（上半年）姚美芳护理不良事件类别次数比率药物事件327.3%输液事件218.2%跌倒事件19.1%烫伤事件19.1%其它事件436.4%案例1•1.2019-01-2009：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。经验和教训：病人家属提出疑义时，先想想病人为什么要用药，仔细查对医嘱无误后再执行。案例2•2.2019-02-2216：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。经验和教训：拔针前一定要查对患者的液体量，中午班下班时要与白班护士做好交接。案例3•3.2019-02-2809：30患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。经验和教训：中药制剂使用前后要用生理盐水冲净皮条内的其他液体。案例4•4.2019-03-3109：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前要再次核对一下皮试液的名称。案例5•5.患者陈王林，2019-04-0214：00因支气管炎来院就诊，急诊室治疗班护士遵医嘱予吸氧，16：20家属反映说吸不到氧气，湿化瓶内无气泡。主班护士与责任护士察看发现鼻导管内有氧气流出，但湿化瓶内未加湿化液，立即纠正，向患者及家属做好解释工作取得谅解。经验和教训：操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处理妥当。案例6•6.内一32床患者姚井涛，医嘱常规胰岛素三餐前皮下注射，2019-04-0718:00患者家属说晚饭已准备好让打针，护士即按医嘱予常规胰岛素6u皮下注射，后未关心患者进食情况，病人拒食，家属也未汇报。21：00测血糖3.8mmol/L,嘱其进食，病人拒绝，遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。23：00测血糖1.8mmol/L,01：00测血糖7.7mmol/L,03：00测血糖6.8mmol/L。经验和教训：护士单独值班时要认真履行职责，了解病人情况，对注射胰岛素的患者要注意预防低血糖。案例7•7.内二患者成素香，2019-04-1121：00护士巡视病房时患者卧床休息，尚未入睡，无气急、自诉无明显不适。21:08护士发现患者跌倒在病房门口，当时神志清楚、自诉左髋部疼痛。护士立即与保姆将患者扶至床上，同时汇报医生，测血压180/80mmHg,脉搏80次/分，遵医嘱吸氧、开放静脉通路，请骨科会诊并通知家属，家属未来医院。X线示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，予左髋部制动，氯诺昔康止痛治疗。经验和教训：对高危人群要加强防范，让家属陪护好病人。案例8•8.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶一人陪同。2019-06-0611：30患儿补液结束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好宣教，家长要一直陪伴在小儿身...
