护理不良事件管理及根因分析新疆医科大学一附院昌吉分院护理部何金风2019年3月22日目录32护理不良事件管理1护理不良事件概述根因分析法患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标。目前，我国已有多家医院初步建立了不良事件的院内非惩罚性自愿呈报系统，事件报告后的分析则成为安全管理的一项重要内容。前言2018年护理不良事件管理中存在的问题•1.护士对不良事件识别能力欠缺。•2.上报不及时。•3.表单填写错误或表单项目不全•4.事件定级定性不准确。•5.事件描述不完整。•6.分析不到位，•7.整改措施与原因不相符，措施不具体没有可行性。一、护理不良事件概述•（一）定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。I级事件II级事件III级事件IV级事件（警讯事件）涉及死亡、严重生理或心理伤害的意外事件，严重的生理伤害具体包括肢体或功能丧失（不良后果事件、严重差错事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害（未造成后果事件、一般差错事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可康复（踪近事件、隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实（二）分级及评价标准一、护理不良事件概述一、护理不良事件概述•（三）事件类型：•1.手术麻醉事件2.院内感染相关事件•3.输血事件4.医疗处置治疗事件•5.检查/检验事件6.医学装备事件•7.职业暴露事件8.伤害行为及治安事件•9.公共意外事件10.其他事件•11.跌倒/坠床不良事件12.药物安全不良事件•13.压疮不良事件14.管道脱落不良事件三、护理不良事件管理•（一）护理不良事件报告及管理制度•1发生护理安全（不良）事件后，当事人应报告值班医师、护士长及科主任，并按以下规定进行上报：•2.发生或发现I级事件（警讯事件）时，应在处理的同时口头或电话报告科护士长、护理部，必要时上报主管院领导，并在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》。•3.发生或发现II级事件时，应立即采取有效处理措施，并在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，报告科护士长，必要时报告护理部。•4.发生或发现III、IV级事件在3个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》。•5.事件发生后注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，将不良后果降至最低；造成不良影响时，当事人及科室应做好相关善后工作。•6.及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法规规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。必要时与患者或家属共同封存，填好准确日期、时间及双方有效的签名。•7.护士长须及时进行调查并核实，对于I、II级事件进行个案讨论分析原因、制定整改措施并记录，对于III、IV级事件在每月会议上一并讨论分析并汇总记录，均在科室护理质量与安全小组会议上通报。•8.护理部风险与安全管理组每季度对医院护理安全（不良）事件进行汇总、讨论分析，制定防范措施，并向全院反馈。•9.全院每年上报不良事件不少于20例/百张床,科室每月上报护理不良事件不少于1例。•10.奖惩机制：•10.1鼓励自愿报告，对主动报告且阻止重大安全事件发生的报告者予以奖励。•10.2每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院党委会通过执行。•10.3对于瞒报造成严重不良后果的个人或科室按医院相关文件执行。••三、护理不良事件管理•（二）护理不良事件报告流程三、护理不良事件管理•（三）护理不良事件经过模板（入院时间，诊断，主要诊疗过程，何时何地发生什么？有什么后果？给了什么处理？预后如何？）例1：患者于3月1日以“右膝滑膜炎”收住，于3月3日在连硬麻醉下行“右膝关节镜下诊治术”，于3月10日13时35分扶拐下地上卫生间时不慎滑倒，家属将患者扶起并通知值班护士古丽娜，古丽娜立即赶到将患者扶至病床并监测生命体征，值班医生尼加提给与查体，患者无任何损伤...
