护理不良事件护理部杨玉秀目录CONTENT护理不良事件的相关概念1护理不良事件管理2护理不良事件预防及应对措施3典型不良事件分享4护理不良事件相关概念01患者十大安全目标正确识别患者身份强化手术安全核查确保用药安全落实临床“危急值”管理制度减少医院相关性感染加强医务人员有效沟通防范与减少意外伤害鼓励患者参与医疗安全主动报告患者安全事件加强医学装备及信息系统安全管理患者安全目标护理工作条条相关生命诚可贵，护理须严谨患者就医的目标医疗安全意识的疏忽患者永无止尽的伤痛医疗纠纷延绵不绝护理安全管理：采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态、把差错事故减少到最低限度、防范意外、创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。护理不良事件的定义是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输液反应、特殊感染、跌倒、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。包括不可预防的不良事件(正确的医疗造成的不可预防的伤害)和可预防的不良事件（由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤）。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现，与治疗相关的错误事件在对患者实施之前被发现并得到纠正。Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但不需任何处理可完全康复。不良事件按严重程度分4个等级：跌倒坠床走失自杀管路滑脱非难免压疮临床常见不良事件烫伤识别错误输液相关事件给药错误安全隐患、差错事故对于我们来说，几率可能只是1%，甚至更小，但对每一位患者来说，将是100%。其它常见的护理不良事件•错误给药给药对象识别错误给药错误或剂量、方式错误给药频次错误使用过期药物管路识别错误导致液体输入错误常见的护理不良事件•非计划拔管（管道滑脱）•护理疏失造成病人伤害：坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等•严重的输液反应•特殊药物外渗•输血反应常见的护理不良事件•遗漏医嘱或执行医嘱不及时，造成患者延误治疗•操作时违反规定程序和步骤，或未履行监护责任损失或丢失重要标本•护患交流障碍，知情告知不足•护理记录缺陷•泄漏患者隐私常见的护理不良事件•护理疏失造成病人伤害坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等护理不良事件管理02患者安全的国际趋势美国、澳大利亚、英国等研究均显示，住院病人不良事件发生率3.5%-16.6%。【国内外医疗不良事件分类体系的研究现状.护理研究，2013,27（5）】国内目前不良事件上报数量较少，在全国性的调查结果中，国内2008年所选的288家医院总共报告了10801起不良事件，而国外如荷兰，1年内仅神经内科ICU病房报告的数量就达30000件。【国内外不良事件报告与分析差异比较.中国医疗管理科学，2014,4（3）】国内相关政策法规中国医师协会出台《2007年度患安全目标》：鼓励主动报告医疗不良事件2008年医院管理年患者安全目标：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件中国医院协会患者安全目标（2014-2015）：◆鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化中国医院协会患者安全目标（2017）：◆主动报告患者安全事件国内相关政策法规三级综合医院评审标准实施细则：第五章护理管理与持续质量改进四、护理安全管理5.4.2：有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位5.4.2.1：有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训；护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%5.4.3：有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制加强对全院护理人员的护理安全教育，每年组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，采取必要的保密措施。（二）对于主动上报他人（含院外）发生...
