护理不良事件上报与管理护理不良事件上报与管理XX医院护理部XXX患者安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。患者安全患者安全安全是患者基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。安全是患者基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。国内外现状—美国国内外现状—美国美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。国内外现状—中国国内外现状—中国调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息相关。内容内容护理不良事件定义及类别护理不良事件的原因案例分享案例分享护理不良事件管理护理不良事件的防范什么是护理不良事件什么是护理不良事件◆医院运行以及临床护理活动中，任何可能影响患者的安全和健康、增加患者的痛苦和负担，以及影响护理工作正常运行、医务人员人身安全的因素和事件。◆为体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理的对待护理缺陷，以护理不良事件来进行表述。护理不良事件的类别护理不良事件的类别包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的类别护理不良事件的类别卫生部2007年对全国696所医院的调查发生护理不良事件排序给药错误（包括剂量错误、途径错误）操作失误发生压疮管道脱出病人跌倒坠床服务态度不好引发纠纷等护理不良事件的危害护理不良事件的危害增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素Page10护理不良事件责任心不强责任心不强违反操作规程违反操作规程技术水平低技术水平低不遵守核心制度不遵守核心制度护理不良事件主要表现护理不良事件主要表现◆查对制度不严用药时，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾对药品剂量、用法和浓度查对不严。违反手术安全查对制度，器械、纱布遗忘在手术切口中；护理不良事件主要表现护理不良事件主要表现◆执行医嘱不严盲目执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。护理不良事件主要表现护理不良事件主要表现◆不严格遵守技术操作规程护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等◆护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！零缺陷是护理安全管理的理想追求◆护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！零缺陷是护理安全管理的理想追求100-1=0WHO秘书处报告（2002.3）WHO秘书处报告（2002.3）建立不良事件上报系统，从错误中学习患者安全的维护应包括不良事件的预防、识别与降低伤害增加系统预测错误能力通过流程再造改善医疗服务质量运用组织内部、外部资源维护患者安全护理不良事件管理护理不良事件管理◆护理不良事件上报制度◆护理不良事件的报告意义◆护理不良事件的防范措施谁来报什么时候报报什么护理不良事件护理不良事件不良事件的报告流程不良事件的报告流程谁来报谁来报当事人当事人护士长护士长护理部护理部什么时候报什么时候报不良事件发生后24小时内网上填报办公0A上报口头...
