机械通气病例VIP免费

机械通气临床案例讨论1内容COPD+PPC+ALIARDSPPCMaSui2案例一急性胆囊炎，局限性腹膜炎56，女，wt65kgCOPD多年FEV10.9L,VC2.2L,PaO263,PaCO245年年冬季住院手术安氟醚吸入全麻胆囊切除，1hr麻醉医师说术中输NS1000手术医师说过程顺利MaSui3术后呼吸管理与没有呼吸道疾病史患者差别帮到什么程度控制呼吸？部分支持？PEEP怎么用多长时间MaSui4实施开始PSV17，FiO20.35,PEEP5f25，Vt600监测SpO2、f、Vt、呼吸形式、血气逐步降低PSV压力，每次2-3cmH2O6小时后，PSV8，f20，Vt550，血气与CRX满意，停机、拔管MaSui5分析部分支持设定支持目标：PaO2，SpO2，PaCO2低水平部分支持摸到病人需要的支持量Vt开始大、逐渐小小量PEEPPSV8，PEEP5拔管可积极小心，别惹它危险因素MaSui6案例二：COPD急性恶化72男，因发热、“上不来气”到急诊呼吸困难、激动、不规则烦躁、紫绀颜面、双下肢轻度浮肿T37.8,BP130/80,HR125房颤，尿少PaO235，PaCO292，pH7.11,f40CRX左肺感染、心界大老慢支病史三月前曾因此入院，“差点”上呼吸机MaSui7问题分析II型呼衰，程度重（O2、CO2、脏器表现）脑功能CO2麻醉、高ICP右心衰呼酸急性+慢性循环尿少诊断：COPD+急性肺感染危及生命：低O2、高CO2、高ICP、循环衰竭MaSui8治疗过程气管插管，镇静肌松CMV，FiO20.4PEEP5,f15,I:R=1:2,Vt由400开始,监测etCO2，每15`加50,渐升至700，pH7.30PaCO262PaO255气道峰压55,BP80/50改PCV45,f15,PEEP5,I:R=1:1,Vt650BP120/80,末梢灌注差,UO35/hr加NS1000,FFP400/4hrBP135/80,UO80PCV3天临床稍好转,改PSV18+SIMV4+PEEP5视反应,PS每次减2,到8,脱机拔管MaSui9讨论为什么开始用CMV？快速强制改善气体交换了解肺反应为什么镇静肌松？休息免打架了解真实肺反应为什么又改PCV？PIP不能太高55治疗目标pH7.2-7.3尽量不用NaHCO3PaO260PIP<35安静循环MaSui10对COPD急发呼衰的一般做法用呼吸机主要为短期休息3-5天上机指征松些,脱机积极些先控制(CMV/PCV)、中间PSV过度转回自主和脱机坚决PS<10、PEEP5血气和临床满意，一次脱机拔管MaSui11案例三：腹膜炎62男wt65kg胃穿孔ER:中心T40.8,肢体冷、紫绀,BP80/50，HR140室早，UO10/hr,f40,鼻导管氧5LPM时PaO238,PaCO230,pH7.40,BE-8致命问题休克重症I型呼衰重症代酸呼碱原因重症感染MaSui12治疗抗休克液体正性肌力药监测导尿抗呼衰气管插管CMV抗生素胃管减压急诊手术修补造瘘引流手术1.5小时，术中输NS2000,UO50ml/2hrMaSui13术后BP100/80HR133UO20/hr肢温27℃中心体温38.7℃紫绀ICU循环：NS1500/0.5hr后BP110/80,UO20,CVP15DOPA5ug/min/kg无改善加NG1-2ug/min/kg1hr后CVP12,UO90/hr,皮温33.4抗生素PG,丁胺卡那,灭滴灵CMVMaSui14CMV目标:PaO2>65FiO2<0.5用Vt600f14怎样用PEEP笨办法描P-V曲线C=Vt/平台压Vt从0开始,每次增加100ml吸气末屏气2秒MaSui15顺应性测定VtPVtP00600171004700192007800253009900334001210004250015下拐点约在8cmH2OMaSui16呼吸机条件的确定和结果PEEP10cmH2O定容,Vt600,f14,I:R=1:2,平台10%FiO20.5表现呼吸机:峰压34平台压28血气:PaO278,PaCO232mmHg此后随腹膜炎好转,ARDS缓解,7天后脱机MaSui17案例四：急性肺炎27女既往SLE史因肺炎球菌性右下肺炎住内科，3天来进行性恶化T40f45O28LPM时PaO230,PaCO228CXR双肺雪花样循环稳定UO50/hrMaSui18问题I型呼衰，重症，仍在加重诊断：肺炎+ARDS，免疫低下判断：继续此趋势将死亡转ICUMaSui19呼吸治疗经过气管插管CMVVt8ml/kg（430）f12PEEP20,I:R=1:2,FiO21.0峰压50平台压44气道平均压28C17ml/cmH2OPaO249PaCO238顺应性曲线做不出上下拐点改PCV35I:R由1:1到2:1PEEP12(有效PEEP24),Vt、FiO2原水平，平台压30有效C18，PaO276，PaCO2402hr后再减PCV到30Vt400I:R=4:1,PEEP4(有效22),平台压2630‘后PaO2209,PaCO242FiO2降到0.6,0.4MaSui20其他治疗按重症感染的全身处理...