急性心梗（胸痛）的诊断与鉴别江西省人民医院盛国太急性冠状动脉综合征•急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为急性冠脉综合征ST段抬高MI非ST段抬高MI不稳定型心绞痛导致导致ACSACS的疾病进程的疾病进程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性脑卒中TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACSACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK－MB或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段抬高的急性冠脉综合征非ST段抬高的急性冠脉综合征R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血坏死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命5急性心梗定义及常见症状•多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；•另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死•常见症状：心前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，少见颈部、腹部疼痛STEMI分型•采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球统一定义”分型•1型:与缺血相关的自发性MI•2型:继发于缺血的MI•3型:心脏性猝死•4a型:伴发于PCI的MI•4b型:伴发于支架血栓形成的MI•5型:伴发于CABG的MISTEMI诊断•疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG•TnIorT&CK-MB而非CPK或LDH•超声有助于鉴别诊断，但并非必需原则:STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗ChinJCardiol2010;38:675典型心绞痛•诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、大便）•缓解方式：休息或含服硝酸甘油•部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩或左前臂尺侧•性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感•持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟•有无放射痛及放射部位•有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐）•典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳力强度固定特点冠心病常见症状不典型心绞痛以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无心绞痛症状高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、其他心律失常、低血压，甚至休克以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病典型心绞痛---特点演变的三个主要特点：•胸痛的性质----性质改变•胸痛持续时间----时间延长•胸痛的诱因----诱因改变若三者由典型演变为不典型，就要考虑急性心肌梗死可能•头晕、头疼•恶心•出汗•呼吸困难•晕厥急性心梗的伴随症状胸痛的鉴别诊断•临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统，至少有30种疾病•需要及时识别有无急性心梗、主动脉夹层、肺动脉栓塞具有潜在威胁的疾病，如果不及时诊断可导致严重后果包括死亡•对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加胸痛的分类胸痛的分类—病因分类胸壁疾病•带状疱疹•肋间神经炎•肋软骨炎•胸壁外伤心血管系统•心肌梗死•心绞痛•主动脉夹层•心包炎呼吸系统•肺栓塞•胸膜炎•肺癌•气胸消化系统•膈下脓肿•肝脓肿•脾梗死•急性胃炎纵隔、食道疾病•食管炎•食管癌•食管裂孔疝•纵隔肿瘤•纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征急性心梗（胸痛）诊断思路-病史及症状患病年龄•青壮年：急性心梗多见于中老年人，但这个年龄结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病•40岁以上：心绞痛、心肌梗死与肺癌症状特征•心前区持续的胸痛或者胸闷，程度剧烈，不容易缓解•局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎•局部红、肿、热表现：炎症性疾病•...
