肾脏病中心肾脏病中心继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则的发病机制及治疗原则肾脏病中心肾脏病中心主要内容主要内容继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则罗盖全在继发性甲旁亢中的合理应用肾脏病中心肾脏病中心继发性甲旁亢的发病机制继发性甲旁亢的发病机制磷潴留最重要的刺激因子最重要的刺激因子低钙血症活性维生素D代谢异常及其抵抗骨骼对PTH抵抗肾脏病中心肾脏病中心继发性甲旁亢的发病机制继发性甲旁亢的发病机制钙调节PTH分泌异常甲状旁腺自主性增生降钙素作用代谢性酸中毒细胞因子和生长因子肾脏病中心肾脏病中心高磷血症骨骼对PTH抵抗低钙血症↓1,25(OH)2D3↓肠钙吸收甲旁腺细胞生长↑甲旁腺对VD3抵抗↑甲状旁腺素分泌磷潴留引起继发性甲旁亢机制肾脏病中心肾脏病中心低钙血症引起继发性甲旁亢机制慢性肾衰↓↓1,25(OH)2D3↓低钙血症↓增加PTHmRNA稳定↓↑PTH↓继发性甲旁亢肾脏病中心肾脏病中心1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制↓1,25(OH)2D3直接作用↓抑制PTH基因转录作用↓甲旁腺D受体↓抑制甲旁腺细胞增殖作用↓钙受体表达↓调节PTH分泌钙定点间接作用↓肠吸收钙,骨骼对PTH作用抵抗甲状旁腺功能异常低钙血症甲状旁腺功能亢进肾脏病中心肾脏病中心继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则治疗目标控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD分期确定血浆iPTH的目标范围无转移性钙化无骨骼症状预防铝蓄积中毒肾脏病中心肾脏病中心根据根据CKDCKD分期确定血浆分期确定血浆iPTHiPTH的目标的目标范围范围CKD分期GFR范围(ml/min/1.73m2)iPTH目标值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300肾脏病中心肾脏病中心继发性甲状旁腺功能亢进的治疗措施继发性甲状旁腺功能亢进的治疗措施内科治疗－控制血磷－保持正常血钙－补充活性VitD超声介入治疗手术治疗肾脏病中心肾脏病中心控制血磷控制血磷血磷目标值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L降磷措施－限制饮食磷的摄入：0.8～1.0g/d－使用磷结合剂－加强磷的清除肾脏病中心肾脏病中心使用磷结合剂使用磷结合剂CKD3、4期－应用指征：控制饮食无法控制血磷或PTH－首选含钙磷结合剂CKD5期－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者可将两者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用含铝磷结合剂4周，之后换用其他磷结合剂，同时增加透析次数肾脏病中心肾脏病中心使用磷结合剂使用磷结合剂CKD5期－由含钙磷结合剂提供的钙总量不应超过1.5g/d－含钙磷结合剂不应用于有高钙血症（校正的血清钙>2.54mmol/L）或连续2次测定PTH浓度<150pg/mL的透析患者－有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂肾脏病中心肾脏病中心保持正常血钙保持正常血钙目标值－校正的血清钙：CKD3、4期应维持在正常范围（2.15-2.57mmol/L），5期应接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清钙磷乘积：<55mg2/dl2治疗指征：血钙<2.10mmol/L，出现下列一种情况－低钙血症临床表现－PTH超过目标范围肾脏病中心肾脏病中心保持正常血钙保持正常血钙低钙血症治疗措施－补充钙盐－口服维生素D饮食钙和含钙磷结合剂的总钙摄入量应≤2g/d肾脏病中心肾脏病中心保持正常血钙保持正常血钙CKD5期患者血钙>2.54mmol/L，应调整治疗措施－减少含钙磷结合剂的剂量或换用一种不含钙、铝、镁的磷结合剂－若患者使用活性维生素D，应减量或停用－若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周肾脏病中心肾脏病中心维生素维生素DD不足和缺乏的预防和治疗不足和缺乏的预防和治疗CKD3、4期血浆PTH超过目标范围测定血清25(OH)D>30ng/ml每年测定1次补充VitD2(ergocalciferol)血清钙、磷至少每3个月测1次血清总钙>2.54mmol/L停用ergocalciferol和所有VitD制剂是否血磷>1.49mmol/L加用或增加磷结合剂的剂量VitD补充充分补充含VitD的维生素制剂，每年测定1次25(OH)D，每3月测定1次血钙和血磷CKD3、4期血浆PTH超过目标范围测定血清25(OH)D>30ng/ml每年测定1次补充VitD2(ergocalciferol)血清钙、...
