甲状腺结节的诊治VIP免费

甲状腺结节的诊治马立斌甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及，但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节的患病率甲状腺结节较常见，一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%，高分辨率超声的检出率可高达20%～76%。甲状腺结节中5%～15%为恶性，即甲状腺癌。甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。部分由于结节压迫周围组织，可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难等压迫症状。甲状腺结节的良恶性鉴别实验室检查颈部B超甲状腺核素显像细针穿刺抽吸活检(FNAB)甲状腺癌分子标记物检测实验室检查血清促甲状腺激素(TSH)水平研究显示，伴有TSH水平低于正常值的甲状腺结节患者，其为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。实验室检查甲状腺球蛋白(Tg)甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。实验室检查降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲状腺髓样癌(MTC)。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。颈部B超颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在；确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况；评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。颈部B超良性结节可能性①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。颈部B超恶性结节可能性①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。甲状腺核素显像甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有TSH降低时，甲状腺131I或核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检(fineneedleaspirationbiopsy,FNAB)细针穿刺抽吸活检(FNAB)术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%～98%），特异度为92%（72%～100%），阳性预测率为75%（50%～96%），假阴性率为5%（1%～11%），假阳性率为5%（0～7%）。细针穿刺抽吸活检(FNAB)直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但以下三种情况不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。细针穿刺抽吸活检(FNAB)直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。甲状腺癌分子标记物检测经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。甲状腺结节的随访多数甲状腺良性结节，可每隔6～12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。良性甲状腺结节的治疗多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性131I治疗。手术治疗适应症①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。手术治疗术后定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后1个月）；术后如发生甲减，应及时给予优甲乐(L-T4)替代...