甲状腺结节的诊治马立斌甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及，但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节的患病率甲状腺结节较常见，一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%，高分辨率超声的检出率可高达20%～76%。甲状腺结节中5%～15%为恶性，即甲状腺癌。甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。部分由于结节压迫周围组织，可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难等压迫症状。甲状腺结节的良恶性鉴别实验室检查颈部B超甲状腺核素显像细针穿刺抽吸活检(FNAB)甲状腺癌分子标记物检测实验室检查血清促甲状腺激素(TSH)水平研究显示，伴有TSH水平低于正常值的甲状腺结节患者，其为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。实验室检查甲状腺球蛋白(Tg)甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。实验室检查降钙素(Ct)由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲状腺髓样癌(MTC)。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。颈部B超颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在；确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况；评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。颈部B超良性结节可能性①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。颈部B超恶性结节可能性①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。甲状腺核素显像甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有TSH降低时，甲状腺131I或核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检(fineneedleaspirationbiopsy,FNAB)细针穿刺抽吸活检(FNAB)术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%～98%），特异度为92%（72%～100%），阳性预测率为75%（50%～96%），假阴性率为5%（1%～11%），假阳性率为5%（0～7%）。细针穿刺抽吸活检(FNAB)直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但以下三种情况不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。细针穿刺抽吸活检(FNAB)直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。甲状腺癌分子标记物检测经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。甲状腺结节的随访多数甲状腺良性结节，可每隔6～12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。良性甲状腺结节的治疗多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性131I治疗。手术治疗适应症①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。手术治疗术后定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后1个月）；术后如发生甲减，应及时给予优甲乐(L-T4)替代...
