ERAS在ICU中的应用——精准控制应激，加速患者术后康复1相关反应结果相关反应结果组织损伤化脓酸中毒非特异性适应反应非特异性适应反应警觉恐惧血液重分布心率增加创伤手术感染缺氧强光噪音与刺激因素性质无直接关系一定强度2（一）蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感—肾上腺髓质系统（Locusceruleus-norepinephrine/sympathetic-adrenalmedullaaxis，LC/NE）促进CRH释放增多，从而启动下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能。stressstress3（二）下丘脑-垂体—肾上腺皮质（Hypothalamus-pituitary-adrenalcortexsystem，HPA）stressstress4应激时各类激素水平变化激素名称变化单胺类激素CRH、ACTH、GCβ内啡肽肾素-血管紧张素-醛固酮抗利尿激素胰高血糖素生长激素胰岛素↑↑↑↑↑↑急性期↑慢性期↓↓5应激——“度”•适度的应激提高机体对刺激的适应力，维持内环境稳定，保证重要器官功能正常。•过度的应激反应会引发应激性损伤，加重死亡概率，持续的应激还将导致应激性疾病。6哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍器官功能障碍运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带疼痛恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍器官功能障碍运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术外科手术康复延迟康复延迟7如何应对术后应激？治疗原发病.控制应激源镇痛抗焦虑，镇静呼吸循环支持抗感染，其它8加速康复外科（ERAS）起源与发展HenrikKehletKehletH，WilmoreDW.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome[J].AmJSurg,2002,183(6):630-641.9ERAS——术后快速康复ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术10ERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进•联合局部麻醉•常规手术日晨口服葡萄糖水•减少阿片类药物的用量•早苏醒、早拔管2.液体治疗•以病人的需求为目标的导向治疗•避免液体过多导致的胃肠道水，肿以口服补充为主3.围术期疼痛治疗•预防性镇痛：包括术前、术中和术后•多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施•体温监测和保温•抗血栓治疗11ERAS：加快了患者术后康复，缩短了术后住院时间，降低了医疗费用12ICU内的ERAS理念13•不常规放置各种导管——中心静脉导管，胃管，尿管……•减轻炎症反应（药物）+缩短抗生素应用时间•充分镇痛、合理镇静•控制性输液•术前禁食时间调整、术后尽早进食•保护器官功能•防止低体温•监测术后并发症•鼓励尽早离床活动ERAS核心理念-尽量减轻机体的应激反应14ChinMedJ(Engl).2012Sep;125(18):3261-5.围手术期右美托咪定对应激反应内分泌调节因子的影响：荟萃分析本研究发现，与盐水处理的对照组相比，已经发现围手术期使用右美托咪定可以显著降低皮质醇水平。右美托咪定还与儿茶酚胺（肾上腺素和去甲肾上腺素）和催乳素水平显着降低有关。15森林图表显示围手术期右美托咪定对右美托咪定治疗组和对照组之间基线变化的影响（a）术后肾上腺素水平和（b）术后去甲肾上腺素水平。结论：术后接受右美托咪定的患者，肾上腺素和去甲肾上腺素水平显着降低。森林图表显示围手术期右美托咪定对右美托咪定治疗组和对照组之间基线变化的影响（a）术后肾上腺素水平和（b）术后去甲肾上腺素水平。结论：术后接受右美托咪定的患者，肾上腺素和去甲肾上腺素水平显着降低。右美托咪能够降低应激反应的严重程度，且具有中枢介导的交感神经抑制作用16药品名称右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用镇静镇痛通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2肾上腺素能受体，降低交感神经活性国际麻醉学与复苏杂志,2007,(06):540-543.右美托咪定作用在脑干的蓝斑处大量的α2AR受体产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果作用在脊髓水平a2AR受体，产生镇痛的作用作用在脑干的蓝斑处大量的α2AR受体产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果作用在脊髓水平a2AR受体，产生镇痛的作用通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的α2肾上腺素能受...
