静脉血栓栓塞症任光辉VIP免费

静脉血栓栓塞症洛阳东方医院洛阳东方医院任光辉任光辉指南学习体会有影响力的指南2012年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现从DVT-PTE到VTE从病理生理到临床——全方位认识VTE约50%近端DVT并发PTE180-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908Embolus栓子Migration移动Thrombus血栓AstrongrelationshipbetweenDVT&PTE疾病人群DVT发生率长期卧床病人10-20%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%大创伤40-70%脊髓损伤60-80%综合ICU10-80%普通的腹部外科手术15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素涉及专业学科众多临床表现复杂多样临床诊断VTE的困难之处妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科······VTEVTE涉及的专业学科PTE的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%对于被怀疑对于被怀疑PTEPTE或或DVTDVT的患者，都要根据其病史的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。的检查。PTE临床可能性评分系统DVT临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值易发因素近期卧床>3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1肿瘤1症状沿深静脉走行的局部疼痛1全下肢的水肿1体征与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm）1局限于有症状腿部的指凹性水肿1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2临床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0PTE诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测,BNP,TNI等超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）PTE诊断方法D－二聚体•敏感性95％，特异性40％•肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高•对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查•对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断PTE诊断方法胸片1.肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加；2.肺梗死征象:肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水；3.肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏,即残根征PTE诊断方法•ABG•主要表现:低氧血症、低碳酸血症•80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出现低碳酸血症PTE诊断方法•ECG•正常ECG不常见，仅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改变②右胸导联T波倒置③右束支阻滞（暂时性）④电轴右偏⑤肺型P波⑥顺钟向转位⑦窦性心动过速•PTE:ECG和酶谱改变是一过性的,短暂的PTE诊断方法•超声心动图–对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%。–对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断PTE诊断方法PTE确诊方法•螺旋/电子束CTPA•核素肺通气/灌注扫描•磁共振成像（MRPA）•肺动脉造影（PAA)PTE诊断方法---CTPA轨道征PTE诊断方法---V/Q•可以首选V/Q显像主要用于：同期立位胸片检查结果正常，既往无心肺疾病史无PE病史•V/Q扫描结果正常=排除PE•V/Q扫描结果低度可能＋临床低度可...