抗菌药物治疗性应用的基本原则复旦大学附属华山医院抗生素研究所卫生部抗生素临床药理重点实验室抗感染治疗疗效的决定因素人体状况•感染种类•免疫状态•基础疾病治疗效果治疗效果微生物学微生物学•病原菌•耐药性药代动力学•吸收、分布代谢、排泄•组织浓度•给药方案药效学•抗菌活性•抗菌谱•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•抗菌时效•临床研究结果•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•时效•价格没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药药物抗感染治疗基本思路明确临床和病原学诊断明确临床和病原学诊断药动学，药效学药动学，药效学对病原菌的抗菌作用对病原菌的抗菌作用药物到达感染部位并维持治疗浓度药物到达感染部位并维持治疗浓度PK/PDPK/PD模式模式生理、病理状态生理、病理状态经验治疗与病原治疗经验治疗与病原治疗个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药）个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药）慢性咳嗽和黄痰-原因•哮喘•后鼻腔鼻漏•病毒感染后气道高反应性•胃酸返流•吸烟相关的慢性支气管炎•支气管扩张症•弥漫性泛细支气管炎•肺泡蛋白沉积症•急性发热－WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－病毒！－WBC增高/中性粒增高/核左移－可能细菌！－部位/病原体？－原发性菌血症？•慢性发热－IE、布病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断5细菌性感染诊治的难点1多种疾病易误诊为细菌感染发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染“发热待查FOU”患者的常见病因：1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单1/3结缔组织病如血管炎、SLE1/3肿瘤如淋巴瘤6严格掌握抗菌药物使用指征严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（selectivepressure）下产生7难点1的克服办法提高感染病的诊断与鉴别诊断水平感染科医师应具备临床感染病、临床微生物、临床X线读片等能力感染科医师应具备“发热待查”的诊治能力强化概念：抗菌药不是“退烧药”“诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药”抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物3.抗菌药物的经验治疗4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案9病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体……临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎……细菌性感染诊治的难点2临床诊断容易病原诊断困难10为何病原诊断困难？病原微生物不易检测苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌非典型病原体临床医师送检问题血培养送检率低未在使用抗菌药前留取标本我国临床微生物室软、硬件问题微生物的寄殖问题如痰培养获得的各种细菌1120.65%11.48%46.89%20.98%单细菌感染混合感染单非典感染未检出刘又宁，等.中华结核和呼吸杂志2006;29(1):3-8社区获得性肺炎流调，病原学近50％阴性社区获得性肺炎病原学诊断率低：病原不易检测、临床送检率低抗菌药物临床应用专项督查要求提高微生物送检率要求的更新2011对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%2012抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于80%难点2的克服办法：提高送检率、用药前送检上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升n＝305814hospitalsn＝69611hospitals协和医院1993－2004，7.7%(1550/20159)这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的难点2的克服办法：提高血培养送检率14呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗（A-III）15气道分泌物中分离出曲霉的意义...
