10/23/24抗凝与抗血小板治疗10/23/24目录•一概述•二抗凝治疗•三抗血小板治疗•四新进展10/23/24目录•一概述一概述•二抗凝治疗•三抗血小板治疗•四新进展10/23/24一概述•血栓形成有三个主要因素：–（1）血管壁改变，如内皮细胞损伤、抗栓功能减弱等；–（2）血液成分改变，如血小板活化、凝血因子激活及纤维蛋白形成；–（3）血流改变，如血流缓慢或停滞。10/23/24【血栓形成相关因素】•血小板和凝血因子是血栓形成的必须物质，其功能激活是高凝状态的表现。•纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。•血流是影响血栓性质的主要因素。–静脉血栓/红色血栓–动脉血栓/白色血栓–心脏附壁血栓10/23/24【血栓类型与治疗选择】•动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、聚集形成反映平台形成动脉血栓–抗血小板治疗•静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小–抗凝治疗•心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度亦然，更倾向于静脉–抗凝为主10/23/24【药物类型】1.抗凝血药肝素、低分子量肝素及香豆素类2.抗血小板药（1）抑制血小板代谢的药物环氧酶抑制药：阿司匹林TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹定、氯吡格雷（3）凝血酶抑制药：阿加曲班、水蛭素（4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药：替罗非班10/23/24目录•一概述•二抗凝治疗二抗凝治疗•三抗血小板治疗•四新进展10/23/24【抗凝治疗】•以抗凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治疗手段。•临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展。10/23/24【抗凝系统】•血浆中抗凝物质包括–抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）–抗凝蛋白质（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素辅助因子、组织因子通路抑制剂等）AT-III是血浆中最重要的抗凝物质主要由肝脏合成丝氨酸蛋白酶的抑制剂：所含精氨酸残基作用于以丝氨酸为活性中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，结合后使之失活，产生抗凝作用。10/23/242.1肝素（heparin）•肝素是直接抗凝血药物体内、体外均具有强大抗凝作用作用迅速：静注后立即起效，延长凝血酶原时间抗凝机制由AT-III介导10/23/24【药理作用】•肝素的抗凝作用主要依赖于AT-Ⅲ）–肝素分子与AT-Ⅲ结合，使AT-Ⅲ构型改变，活性部位充分暴露，迅速与因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ka、纤溶酶等结合，抑制其作用•抗凝作用外，肝素还具有：–①抗动脉粥样硬化作用：调血脂作用（促血管内皮释放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和VLDL）；抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生作用–②抗炎作用–③抗血小板聚集：抑制凝血酶（诱导血小板聚集）10/23/242.2低分子量肝素（LMWH）•1970s发展的新型抗凝血药物•LMWH分子链较短，不能与AT-Ⅲ和凝血酶同时结合形成复合物（Ⅹa相对特异性）•常用制剂–依诺肝素（enoxaparin克赛）–达肝素/替地肝素…10/23/242.3香豆素类（coumarins）•含有4-羟基香豆素基本结构的物质•口服抗凝血药•常用制剂–华法林（warfarin）•最常用长效抗凝药–醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）–双香豆素（dicoumarol）10/23/24【药理作用】•抗凝作用–间接：•香豆素类是维生素K拮抗剂，抑制维生素K在肝由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K循环–长效：•t1/2分别为6、20~30、45~72和>60小时。•口服华法林后至少需要36~48小时才能表现出抗凝作用；停药后,各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。•抗血小板聚集作用维生素K循环与香豆素类10/23/24【肝素与香豆素类比较】10/23/24目录•一概述•二抗凝治疗•三抗血小板治疗三抗血小板治疗•四新进展10/23/24【血小板功能】•基本生理功能：黏附、聚集、释放和分泌颗粒内容物（如ADP、5-HT等）–血小板内游离的花生四烯酸（AA）经环氧酶（COX）的作用可生成PGH2，在血栓烷A2（TXA2）合成酶作用下进一步生成TXA2（目前已知最强的血管收缩剂和血小板聚集剂之一）。–在血管内皮细胞等部位AA经COX和前列环素（PGI2）合成酶的作用生成PGI2（血小板功能的抑制剂）。10...
