产科患者的围术期容量管理内容妊娠期心血管系统及其他的变化1普通产科患者的容量管理产科大出血患者的容量管理总结234妊娠期心血管系统的变化循环血容量增加血容量增多，血容量逐日增加，至妊娠33周时达最高峰，平均可增加50％，产后2～6周才恢复正常心排血量CO增加10周内心排血量增加，在妊娠20-28周达最高峰，比正常增加25％-30％CO在妊娠头三个月主要由于每博量的增加、晚期主要由于心率因素全身和肺血管阻力下降全身和肺血管阻力下降对血流急剧改变防卫能力下降容易发生晕厥和肺水肿分娩过程以及手术中胎儿取出第一阶段腹腔血管扩张回心血量减少血压下降心率代偿性增加第二阶段—子宫收缩循环系统改变血液系统的改变泌尿系统改变妊娠期与容量相关的变化总结循环容量、心输出量增加血管阻力下降高凝稀释性贫血内容妊娠期心血管系统及其他的变化1普通产科患者的容量管理产科大出血患者的容量管理总结234普通产科患者的特点术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压仰卧位低血压综合症的发生椎管内麻醉导致外周血管扩张，回心血量减少胎儿取出，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，回心血量骤减子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，心脏负荷加重产妇低血压的预防和治疗左侧卧位左侧卧位，左倾１５°～2０°作用有限，因人而异是防治剖宫产手术中低血压的重要手段血管活性药物药物作用的受体作用对子宫胎盘血流影响对胎儿影响麻黄碱α-激动效应β-激动效应全身血管阻力↑→BP↑心输出量和心率↑能够更好的维持子宫胎盘灌注易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒去氧肾上腺素α1-激动效应全身血管阻力↑→BP↑反射性心率减慢可能会引起子宫胎盘灌注减少不会引起胎儿酸血症容量治疗同期液体负荷晶体液胶体液内容妊娠期心血管系统及其他的变化1普通产科患者的容量管理产科大出血患者的容量管理总结234产科大出血仍是我国孕产妇死亡第一位死因！WHO报道目前已占死亡原因的11%每年约有14万妇女死于产后出血,每4min有一个孕产妇死亡且90%为可避免死亡！1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势孕产妇主要疾病死亡率(1/10万)和顺位1996-2000年2001-2005年2006-2010年城市农村城市农村城市农村第1位产科出血(7.1)产科出血(39.5)产科出血(6.7)产科出血(27.7)产科出血(6.0）产科出血(9.6)第2位羊水栓塞(5.2)羊水栓塞(10.4)妊高症(3.1)羊水栓塞(6.5)羊水栓塞(2.5)心脏病(3.7)第3位妊高症(3.2)心脏病(5.5）羊水栓塞(2.5)心脏病(5.3)妊高症(2.1)羊水栓塞(3.2)产科大出血的特点子宫出血量：少量：50-200ml/min中量：300-400ml/min大量：700-900ml/min出血多而快，出血量难以精确估计(宫腔、阴道内出血），容易早期发生DIC大出血时机体的改变微循环灌注不足，无氧代谢增加，乳酸堆积导致酸血症血管通透性的改变和胶体渗透压下降，组织水肿消耗性及稀释性的凝血功能障碍氧离曲线右移，携氧能力下降大出血休克时导致损害血容量丢失有效循环血量减少细胞代谢紊乱和功能不足组织灌注不足多器官功能障碍综合征MODS大出血时的容量管理目标首先目标：循环血容量的维持第二目标：保持血氧携带能力、维持氧供与氧耗的平衡第三目标：恢复正常凝血状态和内环境美国麻醉年会ASA推荐大出血时的容量管理非常重要循环血容量，组织灌注维持维持适当的内环境防治微循环障碍、乳酸堆积输什么样的液体？输多少？液体的选择●生理盐水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白乳酸林格氏液有更高的乳酸水平BritishJournalofAnaesthesia2014,112(6):968–81在产科大出血患者中选择目前常用的乳酸林格氏液进行容量复苏会加重血乳酸水平的增加乳酸经常作为重危疾病严重程度的判断指标与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）JAMA.2010;303(8):739-746乳酸林格氏液在大出血容量复苏时并不是最为理想的液体晶体液的更新迭代钠钾镁钙葡萄糖注射液，...
