慢性病的综合管理—以高血压管理为例前言慢性病是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，发病后病情即迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢性病容易造成心、脑、肾等重要脏器的损害，影响患者的劳动能力和生活质量，并且医疗费用高昂，社会和家庭的经济负担巨大。慢性病、常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”的特点，慢性病的预防和治疗均需要花费大量的人力及医疗资源。第一部分慢性病的综合管理概述慢性病的现状全球慢性病现状：慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是导致死亡和残疾的主要原因。世界卫生组织数据显示，慢性病每年使3800万人失去生命。心血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病这四类疾病约占所有慢性病死亡人数的82%。如果按目前的情况继续发展，到2030年每年死于慢性病的人数将增加至5500万人。慢性病的现状我国慢性病现状：根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，率呈上升趋势，40岁及以上人群COPD患病率为9.9%。根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位，十年来我国癌症发病率呈上升趋势。慢性病的现状我国慢性病现状：2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因。老年人是慢性病的高发人群，当前我国已经进入慢性病的高负担期，据世界银行预测，到2030年，我国老龄化进程加快将使慢性病的疾病负担增加40%。慢性病的分类1精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症(焦虑、抑郁、强迫)。2呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病。3循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管病、心梗、肺心病等。4内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖等。5消化系统疾病：慢性胃炎、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、肝硬化等。6肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等。7恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、白血病等。国际疾病系统分类法分类慢性病的特点0102030405主要特点患病率高，知晓率、治疗率、控制率低。并发症的发病率、致残率和死亡率高。终生性疾病，需要长期管理。病因、病情复杂，治疗需个体化。对医疗卫生资源需求度高。慢性病的危险因素不健康饮食高热量、高脂肪饮食引起肥胖、糖尿病、血脂异常。高盐饮食引起高血压。过量饮酒导致脂肪肝、酒精肝。常吃腌制、油炸和烟熏食物易诱发食道癌、胃癌。摄入脂肪过多而纤维素不足易导致结肠癌。体育锻炼少少动是造成慢性病的重要原因。全世界有60-85%的成人都存在活动不够，久坐的工作方式和懒于运动使得每年有200万人“坐”以待毙。过量使用烟草研究表明，吸烟可促进糖尿病和高血压发生，加速疾病进程，同时也是引发冠心病的主要危险因素之一，更是肺癌的重要危险因素。慢性病的防治目标1.通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。2.通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。总体目标慢性病的防治目标规划目标1.到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。2.到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%，逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。慢性病的管理概念从事慢性病治疗与预防的相关人员对慢病患者提供全面、主动、有效的管理，使慢病患者得到更好的治疗，以促进身体康复，降低并发症的发生率，减轻疾病对患者所造成的各种负担，提高生活质量的一种科学管理模式。意义科学的慢性病管理不仅对患者的治疗具...
