慢性心力衰竭诊断与治疗——病例分析大连医科大学附属第一医院黄榕翀病例特点：男性，58岁，反复呼吸困难2年，加重伴双下肢重度水肿3个月2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸，间断踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡，体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度水肿。既往史与家族史：高血压史10年，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。胃溃疡病史4年。慢性关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。体格检查：BP160/100mmHg，脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心律齐，可闻及舒张早期奔马律。肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血、尿常规正常Na132mmol/L；K3.2mmol/L；Cl98mmol/L；二氧化碳30mmol/L；Mg1.5mmol/L；空腹血糖6.2mmol/L尿酸420umol/L；BUN24mmol/L；血肌酐116umol/L谷丙转氨酶100u/LN端－脑钠素前体5600pg/ml辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为40%。目前用药：氢氯噻嗪片12.5mgqd美托洛尔片25mgbid法莫替丁片20mgbid培哚普利4mgqd分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况药物治疗原则目前用药方案存在的问题用药监护计划什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。如何诊断心衰提示心衰的症状和体征ECG、胸部X片、BNP正常心衰不大可能异常初步诊断心衰心超声或其他影像学正常心衰不大可能异常诊断心衰确定评估心衰的病因、程度、诱因和心衰类型其他诊断手段如冠造诊断心衰及其原因诊断心衰提示其他诊断或附加诊断必备支持反对提示心衰的症状+++++（缺乏症状）提示心衰的体征++++（缺乏体征）心超：心功能不全++++++（如缺乏）抗心衰治疗反应+++（反应良好）+++（无反应）ECG+++（如正常）胸部X线+（肺淤血或心影大）+（如正常）肺部疾病（其他X表现）BNP+（如升高）+++（如正常）心输出量+++（静息时减少）+++（正常）LA压+++（静息时升高）+++（未治疗时正常）血常规贫血、继发性多红症血生化和尿常规肾衰/肝衰/糖尿病甲状腺功能甲亢/甲减肺功能测定肺部疾病冠造冠心、心肌缺血心衰类型收缩性心衰：LVEF≤40%舒张性心衰：•LVEF＞40-45%（无明显二闭）•舒张功能不全证据（多普勒超声）1、轻度：E/A＜0.8（＞55岁）＜1.0（＜55岁）DT（E峰减速时间）＞240ms2、中度：E/A＞1.0（假性正常化）DT＞240msPVd/PVs＞1.5或者瓦氏动作时E/A逆转为＜1.03、严重：E/A＞1.5DT＜160msPVd/PVs＞1.5PVa时限＞A峰时限LA＞5.0cm心功能分级NYHA心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压高血压性心脏病全心衰竭，心功能Ⅲ级胃溃疡慢性关节炎诊断要点有高血压史10年，控制不好。高心病：有高血压史10年，左心扩大。胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）全心衰：（1）有病因（高血压10年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+（4）其他：LVEDV59mm，EF；射血分数为30%-40%；BNP＝5600pg/ml。伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）IIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠...
