慢性阻塞性肺疾病(COPD)的机械通气与机械通气有关的病理生理•呼吸后负荷增加及呼吸动力降低–气道阻力增加–肺弹性回缩力降低(呼气驱动力下降)•呼气气流受限（expiratoryflowlimitation）–动态肺过度充气（DPH）–内源性呼气末正压（PEEPi）PEEPi产生的机制—等压点学说内源性呼气末正压（PEEPi）•在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。•PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。PEEPi的影响因素◆呼气阻力增加◆肺弹性回缩力下降◆通气量过大◆呼气时间不足◆呼气肌的作用PEEPi的类型•伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi•伴有肺过度充气和气流受限的PEEPi–COPD患者属于后者PEEPi的临床意义◆增加呼吸功（胸廓扩张、膈肌低平位、膈肌收缩效率下降）◆增加肺损伤的危险性◆对循环系统的影响◆对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低◆对气体交换的影响：通气的不均衡分布与机械通气有关的病理生理•呼吸肌疲劳•负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷）前负荷（代谢负荷）•糖皮质激素应用•代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等•能量供应不足•——往往复合存在导致呼吸衰竭与机械通气有关的病理生理•呼吸后负荷增加•呼气气流受限•呼吸肌疲劳•——通气衰竭机械通气的治疗作用–替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳–增加肺泡通气量，排出潴留的CO2–人工气道建立可以有效引流痰液COPD患者机械通气的实施•急性加重期–有创通气–无创通气•稳定期（家庭康复）有创通气的应用指征•宜尽早施行机械通气，指征相对放宽•参考指标–患者的一般情况：神志–呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量–气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH–排痰能力有创通气的应用指征•严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄；•呼吸或心跳停止；•呼吸抑制（RR＜8次/分）或严重呼吸困难（RR＞40次/分）。•pH≤7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗PaO2<50mmHg）；通气方式的选择及参数调节•原则：帮助而不是替代•早期：控制通气为主（控制性低通气策略）后期：辅助通气为主•通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP等控制性低通气策略•这一概念不同于针对ARDS的允许性高碳酸血症，其原因在于：(1)严重气流梗阻患者PaC02难以完全纠正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不应该把PaC02降至低于急性加重前的基础值；(2)增加分钟通气量可导致动态过度充气及死腔通气恶化。控制性低通气策略•确定PaC02目标水平：机械通气应以避免过度通气，维持PaCO2不低于基础水平为目标。当无法得到患者的基础PaC02数值时，可根据此次发病早期HC03-进行估算。例如，若发病后首次动脉血气HC03-为36mmol/L（较正常值24mmol/L增加50%），推测基础PaC02水平应为60mmHg左右(较正常值40mmHg升高50%)。控制性低通气策略-潮气量•确定PaC02目标水平对于避免过度通气支持非常重要。需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者C02潴留的主要原因在于死腔通气增加，此时若增加潮气量，不仅无法降低PaC02，反而可能导致生理死腔和胸腔内压进一步增加，减少回心血量，引起休克。控制性低通气策略-分钟通气量•降低分钟通气量：研究结果表明，通过降低潮气量和（或）减慢呼吸频率，从而降低分钟通气量，是避免气体闭陷、降低PEEPi最有效的机械通气策略。当然，此时应当权衡降低分钟通气量对于减少气体闭陷的益处以及加重C02潴留的风险。机械通气策略-延长呼气时间•增加吸气流量•减慢呼吸频率•缩短或消除吸气暂停减速气流：研究显示容量控制通气时采用减速气流可能改善通气和呼吸功，但在吸气峰流量相同时，采用减速气流将导致呼气时间缩短，反而引起PEEPi增加。通气参数调节原则•保证基本通气及氧合即可，不可操之过急•尽量降低气道压，保证充分呼气：低通气，慢频率，长呼气–潮气量（VT）：6－8ml/kg–通气频率（F）：12-20次/分–吸呼比（I/E）：1/3－1/2通气参数调节原则：PEEP的调节•由于PEEPi的存在，造成患者吸气触发困难，应用外源性PEEP(不超过PEEPi水平的80%)有助于减少触发做功，避免无效触发，改善人机同步性。但是，如前所...
