全麻后气管破裂副标题前言▪气管、支气管损伤虽然少见，但临床表现复杂，病情凶险，进展迅速，常可危机生命。早期明确诊断并采取积极有效的治疗是降低死亡率、减少并发症、提高治愈率的关键。病例介绍▪病史：女性，65岁，64kg，154cm，BMI26.99，因“左鼻脓血涕一月余”入院，既往无特殊病史。▪鼻腔CT提示“左侧鼻腔后段软组织团块，达后鼻孔区，伴中下鼻甲骨质吸收破坏”。▪拟全麻下行“鼻内镜下左侧鼻腔新生物切除术”。病例介绍▪麻醉过程：常规快诱导（异丙酚110mg+舒芬太尼20ug+罗库溴铵40mg），普通喉镜直视下完成经口气管插管（ID6.5，加强型）深度22cm（距门齿），过程平稳，声门显露好，无呛咳，套囊注气。▪术中IPPV，潮气量330-360ml，气道压15-16cmH2O，EtCO2维持38-40mmHg。▪手术历时30min，少量出血，平稳。手术结束带管送PACU，新斯的明2mg+阿托品1mg拮抗肌松，15min患者苏醒，拔除气管导管，过程顺利，略有呛咳，拔管后15min送回病房，平稳。病例介绍▪术后8小时：回病房后8小时，自觉呼吸略不畅，颈部不适，感觉颈部有增粗，期间有呛咳发生。▪病房医师查体发现患者颈部双侧及胸骨上窝，锁骨上窝等前上胸部触及捻发感，肿胀明显，遂急诊行胸部及颈部侧位X光片。病例介绍▪发现：颈部、前上胸部及椎前软组织弥漫广泛积气，右侧少量气胸。病例介绍▪术后第一天：患者一般情况尚可，主诉颈部胀痛，无胸闷、发热、剧烈呛咳、胸骨后剧痛等情况。听诊双侧呼吸音尚清楚，右侧略弱；查体发现患者颈部及前胸组织饱满，可触及大量捻发感，故强烈建议行胸部CT检查。病例介绍病例介绍病例介绍▪气管矢状面重建临床诊断和处理▪诊断：气管破裂▪原因：气管插管损伤？（会诊意见）▪处理：沐舒坦化痰，改三代头孢抗感染，嘱患者避免咳嗽、屏气，密切关注呼吸情况，祈祷。讨论医源性气管损伤▼病因▪气管插管▪手术（食管切除或拔脱术）▪长期气管切开▪气管镜检查▪肿瘤放化疗损伤等讨论▼颈部较短及气管较细的女性患者多见▼右侧远较左侧多见▼发生于主支气管者为60%，气管下段为40%讨论发病机制1、由气管內插管引起的气道损伤▪经口气管插管造成的喉部损伤▪经气管切开或环甲膜切开造成的损伤▪由于插管气囊压力过高造成的气管壁压迫性坏死讨论2、胸腔压力骤然升高造成的气管破裂①当胸部受压的瞬间声门关闭，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，气管支气管内压力骤然上升，超过组织耐受限度，发生破裂②当胸部遭受前后挤压时，胸廓前后径变小，横径增大，两肺向左右分离，对隆突产生的牵扯力超过一定限度，主支气管即可发生裂断讨论③在解剖上环状软骨和气管隆突固定，而两肺悬垂于两侧，胸部前后受压时肺被挤压向侧方，对隆突附近的两支主支气管产生剪切力，将内压很高的主支气管折断④喉部异物所致痉挛性咳嗽，也可发生气管破裂讨论医源性气管破裂的可能原因·气管解剖异常·困难情况下反复盲目用力插管·插管口径选择或导芯使用不当·气囊过度充气·调整插管位置时未放松气囊讨论▪气管解剖异常→本患者本身寻找证据ⅹ困难情况下反复盲目用力插管ⅹ插管口径选择或导芯使用不当ⅹ气囊过度充气ⅹ调整插管位置时未放松气囊讨论哪些是自发性气管破裂的高危因素？·先天性气管异常：气管憩室·气管膜部缺乏保护，比较脆弱·剧烈、持续的咳嗽·持续干呕讨论·外力导致的胸腔压力突然增高·确定的危险因素：女性，年龄>50岁，套囊过度充气·可能的危险因素：皮质激素使用史，气管软化，导管位置不正确，管芯不当使用·推测可能的危险因素：经皮气管造口，体型短小，肥胖气管破裂治疗气管破裂的临床表现·单纯气道黏膜撕裂，临床症状可不明显或仅有少量血痰，可以存在气急、紫绀，刺激性咳嗽以及咯血·气胸提示存在较严重的气管支气管损伤·皮下或纵膈气肿为气道破裂穿孔的主要表现，可伴有咯血和呼吸困难·撕裂破入胸膜腔后会引起严重气胸气管破裂治疗·几乎均发生于膜部且·且多为纵行的裂口，长度多与气囊长度相仿（4~6cm），亦可能因插管移位及正压通气等因素而进一步扩大·大多表现纵膈或皮下气肿，少数可伴有气道出血，其危险性在于正压通气下可致张力性气胸而引起呼吸循环衰...
