护理不良事件分析护理部2015年5月28日病人安全概念•病人安全：医疗过程中采取必要的措施，以避免或预防对病人造成不良的结果或伤害。•医疗安全不良事件：临床诊疗活动（用药、检查、手术、治疗护理等）及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素与事件。患者安全目标：促进患者安全得到切实改进•一、确立查对制度，识别患者身份•二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤•三、制定手术安全核查制度•四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求•五、加强特殊药物管理，提高安全用药•六、临床危急值报告制度•七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生•八、防范与减少患者压疮发生•九、妥善处理医疗安全（不良）事件•十、患者参与医疗安全一、2014年护理不良事件（一）2014年护理不良事件数据分析（一）2014年护理不良事件数据分析2014年全院护理不良事件统计数据分析项目频数累计频率%跌倒1034.5给药错误758.62院内发生压疮679.31烫伤597管道脱落1100合计292014年全院护理不良事件数据分析76511034.4896.5510058.6279.310246810121416182022242628跌倒给药错误院内发生压疮烫伤管道脱落项目频数0102030405060708090100累计百分比频数累计频率%（二）跌倒事件分析2014年全院跌倒事件统计地点卫生间床边病区走廊病房内病房外合计例次5211110跌倒事件患者跌倒位置分析2014年全院跌倒事件统计项目频数累计频率%卫生间550床边270病区内走廊180病房内190院外1100合计102014年全院跌倒事件数据分析21115509010070800246810卫生间床边病区内走廊病房内院外项目频数0102030405060708090100累计百分比频数累计频率%跌倒事件患者跌倒状态分析2014年跌倒事件患者状态分析状态如厕移位散步洗漱合计例次711110跌倒事件患者护理级别分析2014年跌倒事件患者护理级别分析护理级别I级护理II级护理合计例次2810跌倒事件发生班次分析2014年跌倒事件班次分析班次白班夜班合计例次2810跌倒事件当班护士工作年限分析2014年跌倒事件护士工作年限分析年限1-3年4-6年7-10年合计例次63110（三）给药差错2014年给药差错分析途径口服皮下注射例次52给药差错当班护士工作年限分析2014年给药错误护士工作年限分析年限1-3年4-6年例次43给药差错发生班次分析2014年给药差错发生班次分析班次白班夜班例次43（四）压疮管理2014年全院压疮统计项目高危压疮（例）院外带入（例）院内发生（例）例次159705院内压疮发生科室分析2014年院内压疮发生科室分析科室ICU北湖骨二科北湖内四科例次321压疮易发生部位三、2014年护理不良事件小结•2014年护理不良事件共23例，护理缺点3例，护理意外13例，一般差错7例。•2014年护理不良事件发生率为1.39‰。•2015年降低发生率四、护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件发生的主要原因：6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件发生的主要原因：四、护理不良事件发生的原因五、护理不良事件监控重点类型关键病人关键护士、科室关键时间关键物品关键环节给药差错老年患者1-5年护士，尤其外科护士白班易混淆药物核对流程、工作流程跌倒60-80岁、自我照顾能力为部分依赖的病人1-5年的护士夜班病房的地面、呼叫器的配备、床栏的使用患者如厕、移位管道滑脱Ⅰ级护理，置管时间为1-7天内，意识清醒，无法行动的病人1-5年护士，尤其外科护士夜班1、管道：胃管、血透管、尿管、深静脉置管、气管插管2、约束用具（约束带、约束手套）患者活动时，约束用具的使用情况、患者及家属的健康宣教压疮病情危重、合并症多1-5年的护士，尤其以内科、重症监护病房为关键夜班、节假日、周末预防压疮用具基础护理工作及患者的评估（尤其骶尾部皮肤护理）烫伤肢体感觉障碍的病人、老年人病人、骨科病人实习生、1-5年的护士寒冷季节热水袋、热水瓶、开水瓶患者及家属的健康宣教、室温的设定、患者知觉的评估、热水袋的正确使用坠床60岁以下、...
