深静脉穿刺置管术在急诊的应用体会九江学院附属医院EICU廖圆兵目的2广泛上腔静脉系统血栓形成禁忌症极不配合，躁动不安的病员34途径和方法5一、颈内静脉穿刺1、颈内静脉起始于颅底在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。6颈内静脉解剖结构的体表投影注意肺尖的大致位置注意肺尖的大致位置7、成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。8前路进针法1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉。92、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉103、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5～1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。1112位置：第一肋骨外侧缘至静脉角之间，长度3-4cm分三段：以前斜角肌两侧缘为界由外向内分为一,二,三段，其中第二段贴行于前斜角肌前方，不直接与臂丛、锁骨下动脉、胸膜顶毗邻，为目前最常选用的穿刺部位锁骨下静脉解剖锁骨下静脉解剖13解剖结构图14锁骨下路穿刺步骤1、病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便进针。2、于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进155、16穿刺角度17锁骨下路穿刺法3、若未穿刺到静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针，在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。4、由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋骨约2.5cm，因此当穿刺针过深越过了第1肋或穿透了静脉后壁，可刺破胸膜及肺组织，导致发生气胸或血胸。181920穿刺点21统计显示还是锁骨中外1/3的穿刺点，穿刺成功率比较高。A进路的额面观（斜面观）B锁骨中1/3的矢状面观，注意不要损伤到锁骨下动脉和胸膜，手法指示的重要性22在锁骨中点到锁骨中外1/3的位置进针会有第一肋骨的保护作用，不容易刺伤到锁骨下动脉及胸膜顶。23三、股静脉穿刺股静脉位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经24股静脉穿刺要点病员体位：屁股摆正、穿刺侧大腿外展、外旋30-45°穿刺点：腹股沟韧带下方2-3cm，触摸到股动脉向内侧旁开1cm穿刺方向：针尖指向同侧肚脐，与皮肤15-30°深度：2.5-4cm2526三种穿刺法比较锁穿优点：1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位2.容易固定3.感染发生率低缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死2.操作难度相对较大颈穿优点：操作难度较锁穿低且气胸、血胸发生率更低缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死2.不易固定3.感染发生率较锁穿高、低于股穿股穿优点：局部无重要脏器，严重并发症发生率低成功率高缺点：毗邻尿道、会阴，感染发生率高27穿刺技术的体会自己刚刚学习的时候，觉得穿刺抽到静脉血是最难的也是最重要的，但是后来觉得导丝的置入是最困难的，因为很多情况下，患者的不配合、躁动导致穿刺针脱出血管外，穿刺针的角度过大导致置入不通畅，如果使用蛮力很可能导致导丝前端打折，不得不更换穿刺包，严重时导致血管的破裂大出血静脉刺技术要求对血管解剖结构非常熟悉，反复训练，我在进修学习时就把用过的穿刺针、导丝洗干净，有空就练练什么手法固定穿刺针最好、如何置入导丝、掌握导丝的刻度等细节28穿刺技术的体会穿刺时右手带负压进针，感觉穿刺深度足够时要及时回退，很可能穿透血管后壁，回退时回抽出血液置入导丝的深度一般是13~15厘米，置入时观察心电监护仪，如果诱发心律失常及时后退少许导丝尽量不要使用导丝的直头，防止血管的损伤置入导管时边退导丝、边进导管，一定要抓住导丝的尾端穿刺过程中严格无菌操作，先消毒、再准备器械...
