骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎■化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象■病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织■“骨髓炎”一词并不准确细菌侵入骨组织的途径■血源性■创伤性■蔓延性■以血源性最为严重和常见按时间和疾病性质分类■急性■慢性一般来讲急性期超过10天即可转为慢性慢性以死骨形成为标志一急性血源性骨髓炎■最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间■男多于女■胫骨和股骨发病率最高，约占６０％病因■原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件■局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集■抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等■细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重）■诱因：局部外伤史扩散途径■向外扩展：■直接进入髓腔：■骨膜下扩散：可形成骨膜下脓肿病理改变■死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。■包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔专归■骨髓炎过程可分为两期：■死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内）。■以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者。病理及临床■炎症早期，局部充血，滲出与白细胞浸润，形成脓肿——骨髓腔内压力增高■临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显■血源性感染出现寒颤，高热等中毒症状病理及临床■脓肿形成，骨内压力不断增高，脓液穿透骨皮质到骨膜下，压力降低。脓液将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿，再形成软组织脓肿。■临床上表现为疼痛剧烈后突然减轻。而局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显。病理及临床■当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿，当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段特有的情况■症状体征分离，以为“装病”■早期容易误诊临床检查■白细胞计数增高：一般在10000以上，甚至高达2万～４万■血培养可获致病菌，同时做药敏试验■分层穿刺：抽出物可作涂片及培养X-ray■一般在发病后14天内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。■此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通临床检查■同位素扫描：可在发病后２４～４８小时见到异常，但无法定性。■ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿诊断与鉴别诊断诊断■对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：１)高热、畏寒等全身症状２)局部剧痛及明显压痛３)白细胞计数明显增高４)局部分层穿刺：具诊断价值５)有条件的医院可行同位素扫描６)血培养同样具有很大的价值鉴别诊断■软组织炎症：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧烈，而局部红、肿则较轻，骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；■化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液鉴别诊断■急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变■骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块治疗原则■血源性骨髓炎急性期的治疗包括４个方面：■及早正确使用抗生素，■局部脓液引流，■患肢制动■加强全身抵抗力。具体措施１抗生素应用若３天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期２早期局部开窗减压：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞３患肢抬高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折４全身支持疗法及对症治疗二慢性血源性骨髓炎■急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎病理■小的骨松质逐渐被吸收并被新骨替代。■大的骨块不能被吸收，脱落后形成死骨。■脓液聚集于骨膜下时，骨膜被掀起，形成新骨，将死骨包裹形成包壳。■有时包壳内有孔道...
