骨与关节化脓性感染外科学SURGERY1.掌握骨与关节急性化脓性感染的发病机理、早期诊断及治疗原则。2.熟悉化脓性关节炎的病理、临床表现和鉴别诊断。3.了解慢性血源性骨髓炎的病理、诊断、手术适应症和禁忌症。教学大纲化脓性致病菌引起骨组织的炎症常见致病菌:金黄色葡萄球菌(75%)、溶血链球菌（10%）常见感染途径：血源性感染、创口感染、软组织蔓延㈠化脓性骨髓炎(osteomyelitis)急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis好发部位：长骨干骺端，股骨、胫骨最常见好发年龄：15岁以下儿童病因：常见致病菌：G+金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌HostdefenseVSorganismvirulence急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis病理：脓液扩散骨质破坏、死骨形成骨膜增生、新骨形成脓液形成与扩散metaphysisMedullarycavitySubperiosteumspacejoint脓液形成与扩散：不同年龄的差异急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis骨质破坏、死骨形成原因：骨膜血供或滋养血管破坏、细菌毒力与炎症破坏死骨转归：窦道口排出、手术清除、长期存留体内骨膜增生、包壳骨形成骨膜的反应增生包壳骨上可再破坏——骨瘘孔急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis临床表现年龄：儿童多见部位：胫骨上段、股骨下段多见诱因：常有外伤史原发性病灶多找不到起病急骤全身表现:全身感染表现局部症状与体征:取决于所处阶段自然病程：3-4周急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis脓肿不同时期局部表现（骨内脓肿形成期）红↓肿↓热↑痛↑压痛↑（骨膜下脓肿形成期）红↑肿↑↑热↑痛↑↑压痛↑↑（软组织深部脓肿期）红↑↑↑肿↑↑↑热↑↑↑痛↓压痛↑↑↑髓腔扩散：肿胀与疼痛更明显破入关节：关节肿胀与活动受限更明显病理骨折：骨折的局部表现急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis实验室检查（laboratorystudies)白细胞:abnormal,butoftenisnormalESR:elevatedCRP:elevated急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis脓肿分层穿刺：穿刺物涂片及培养培养（cultures):blood,wound,jointfluid,biopsysamples血培养：寒战高热期或初诊时抽血，每2h×3培养内容：应包括厌氧菌药敏试验：指导抗生素应用急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitisX线检查：软组织：swellingandobliterationofplanes骨组织阳性发现——30%骨密度的减少/10-14daysCT:评价骨质破坏和死骨＞MRIMRI：可早期发现骨质异常、小脓肿＞CT超声：早期发现深部软组织脓肿和骨膜下脓肿骨扫描：可早期（48h)发现病灶，但有假阳性或假阴性胫骨上干骺端斑片状骨质破坏、骨质疏松、软组织肿胀诊断（疾病诊断与病因诊断）关键：在毒血症阶段明确诊断，防止发生成慢性骨髓炎下列情况应考虑本病：高热、肢体拒动、惧碰，干骺端明显压痛进一步辅助检查（实验室+MRI）脓肿分层穿刺涂片阳性可明确诊断致病菌获得：穿刺物、血培养急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis鉴别诊断及鉴别要点深部软组织脓肿：辅助检查化脓性关节炎：辅助检查恶性骨肿瘤；穿刺活检败血症：临床特点风湿热：临床特点急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis治疗目标：迅速控制中毒症状、制止炎症扩散、防止发展为慢性全身治疗：增加抵抗力抗生素治疗：早期、足量、联合应用，3-6周β-内酰胺类+广谱药敏结果——调整用药抗生素应用后结果：1、X线改变前，全身和局部症状消失未形成脓肿2、X线改变后全身和局部症状消失形成脓肿有可能被吸收以上不需手术，连续应用抗生素3~6w3、全身症状消失，局部症状加剧抗生素不能消灭脓肿4、全身和局部症状均不能控制①有脓肿形成；②抗生素不敏感；③有迁移性肿胀以上3.4两种情况需手术切开引流急性血源性骨髓炎acutehematogenousosteomyelitis局部治疗：局部制动：减轻疼痛、防止病理性骨折与脱位手术治疗目的：引流脓液、减轻毒血症状；防止发展为慢性时机（宜早）1已明确骨膜下或髓腔有脓液2抗生素应用48-72h(甚至36h)，高热不退，肢体症状加重，X线显示局部骨膜毛糙...
