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胃癌放射治疗2018-06术前放疗术前放疗适应证胃癌术前放疗的适应症，以Bormann分类的Ⅰ、Ⅲ型为主：Ⅱ型和Ⅳ型中部分患者可以试行术前放疗。病理组织分类中以未分化腺癌、肿瘤直径6厘米以下，肿瘤位于小弯、前壁和幽门，浆膜面有肿瘤浸润的Ⅱ、Ⅲ期胃癌术前放疗效果最佳。Ⅰ型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起。Ⅱ型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚。Ⅲ型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。Ⅳ型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)。进展期胃癌（Bormann分型）照射剂量胃癌术前照射推荐的照射剂量：35~45Gy/18~25f/3.5~5weeks照射设备应采用6~10MV-X射线。60Co-γ射线能量低，胃前壁受到较高剂量照射，放射反应较应用6~10MV-X射线时明显。术前放疗照射野的大小没有明确规定照射范围：照射野应包括胃的原发灶和胃大、小弯网膜内淋巴结及幽门部淋巴结。腹腔内转移淋巴结应该包括在照射野内注意事项：术前放疗照射野的设定应考虑到胃充盈状态影响。在实施日常的术前放疗治疗时，应指导患者保持与定位时相同的胃充盈状态。对已出现排空障碍的病例，应间断行胃肠减压术，引流胃内容物。术中放疗进展19051930’s-1960’s1998---术中照射放射生物学研究进展动物实验:十二指肠在接受20Gy术中照射后可以出现狭窄、梗阻、坏死。但是，如术中照射仅照射十二指肠管一部分，而不将全部管径置于照射野内，这些放射合并症就可以避免。术中照射放射生物学研究进展王继英等研究证实：术中照射20Gy剂量范围发现胰腺上皮细胞少量空泡变性、腺泡水肿；十二指肠绒毛顶端脱落，浆膜下层炎性细胞渗出，但间质未受损、可以完全恢复，不会影响整体器官功能。在25-30Gy剂量范围，胰腺和十二指肠的损伤较20Gy广泛，胰腺实质内散在局灶性变性。十二指肠绒毛近顶端1/3区域上皮脱落，间质凝固性坏死预示绒毛再生功能不能恢复到放疗前水平。术后放疗胃癌根治术手术原则原发病灶所在部位选择远/近侧胃大部切除术（距癌边缘4-6cm切除胃的3/4-4/5，病理切缘阴性(R0肉眼、镜下无残留））：1）远端胃癌：根治性胃远端大部切除术（幽门下3-4cm切断十二指肠）。2）近端胃癌：根治性胃近端大部切除术（贲门上3-4cm切断食管）。胃体癌/胃癌范围大：全胃切除术BillrothⅠ式吻合(残胃与十二指肠直接吻合)优点：1）方法简单，符合生理；2）能减少/避免胆汁、胰液反流；3）降低术后胆囊炎、胆囊结石发病率。缺点：吻合口张力大。BillrothⅡ式吻合(残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭)优点：保证切缘，不必担心吻合口张力。缺点：后遗症多，胆汁、胰液经胃肠吻合口会导致碱性反流性胃炎。胃空肠Roux-en-Y吻合术(远端空肠与胃吻合）优点：抗反流效果佳。根治性全胃切除术优点：保证切缘，不必担心吻合口张力。缺点：食物正常胃部消化丧失，增加小肠负担。常用放疗技术PTV=CTV外放1cm照射剂量：CTV45Gy，1.8Gy/f高危、残留肿瘤局部55-60Gy（脊髓<45Gy.心脏V40<30%.单侧肾V20<2/3.肝V30<60%）术后放疗（同步放化疗是胃癌T3-4或N+根治术后的标准治疗手段）INT0116：556例胃癌和贲门腺癌根治性手术切除。随机分组：单独手术组和术后放化组照射区域为瘤床＋区域淋巴引流区，DT45Gy/1.8Gy；化疗：5-FU425mg/m2＋CF20mg/m2d1-5与放疗同步。3年的无瘤生存率、总生存率和中位生存期，术后放化疗组和单独手术组分别是48%:31%（P＝0.001）；50%:41%（P＝0.03）；36月：27月。胃癌术后放疗的争议亚洲学者：D0/D1术后同期放化疗D2术后辅助治疗的效果有待探索Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116）术后CRT单纯D2术局部复发14.9%(81/544)21.7%(97/446)远地转移37.7%37.7%5年生存率57.1%vs51.0%(p=0.0198)胃癌术后放疗的争议日本和韩国胃癌D2术后辅助治疗随机研究对照KOREAJCOG9501ACTS-GC入组例数281263529治疗选择D2+CRTD2onlyD2+化疗（S-1）3年生存66%76%80%5年生存57%69%胃癌术后放疗的争议INT0...