消化性溃疡的发病机制及治疗现状后前发病机制损害因素•胃酸胃蛋白酶•Hp感染•药物(阿司匹林,NSAID)•乙醇•胆盐防御因素•黏液屏障•碳酸氢盐•细胞再生•前列腺素和表皮生长因子•黏膜血流差别•胃溃疡:主要是防御因素或修复因素的削弱•十二指肠溃疡:主要是损害因素的增强目前共识①消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群②抗酸药和抑酸药对溃疡的有效治疗作用证实了胃酸在溃疡病发生中的重要作用③根除Hp可显著降低复发率,证明Hp在溃疡的发生,特别在溃疡复发中起重要作用现代理念①没有胃酸就没有溃疡②没有Hp就没有溃疡复发③黏膜屏障健康就不会形成溃疡一胃酸和胃蛋白酶在消化性溃疡发病中仍起主导作用1.胃酸:消化性溃疡的定义源于溃疡的发生与胃酸胃蛋白酶的自身消化有关.“无酸无溃疡”理念至今仍沿用不衰．2.胃蛋白酶：对胃黏膜有侵袭作用，酸加胃蛋白酶比单纯酸更容易形成溃疡．胃蛋白酶的作用与酸密切相关，其生物活性取决于胃液ph值．二ＨＰ的发现使消化性溃疡病因学和治疗学发生了重大变革1.Hp是消化性溃疡的主要病因已达成共识：(1)Hp在消化性溃疡患者中有极高的检出率，胃溃疡在７０％以上，十二指肠溃疡在９０％－１００％．(2)大量临床研究表明，根除Hp可加速溃疡愈合，显著降低溃疡复发率．传统的抑酸治疗只能使溃疡“愈合”，只能实现近期治疗目标，屡治屡发．而根除Hp则彻底改变溃疡病的自然病程，达到远期“治愈”目标．(3)Hp感染→慢性胃炎→溃疡(4)消化性溃疡只与某些特异的Hp菌株相关，与Hp的空泡细胞毒素Ａ（vacA)和细胞毒素相关基因Ａ（cagA)等有关．2.Hp感染对胃酸分泌和调节的影响:(1)Hp感染引起高胃泌素血症(血氨\炎性介质).(2)Hp感染可致D细胞分泌生长抑素减少→胃泌素↑.根除HP后,生长抑素恢复正常.3.Hp致消化性溃疡的发病机制:(1)目前认为Hp的致病机制包括:Hp的毒素引起胃黏膜的损害;宿主的免疫应答介导胃黏膜损伤;Hp感染致胃酸分泌和调节异常.HP致病因子:(a)与定植有关的致病因子(鞭毛,尿素酶,黏附因子);(b)以损伤胃黏膜为主的致病因子(vacA,cagA,溶血素，脂多糖，尿素酶，脂酶，蛋白酶）;(c)与炎症和免疫有关的致病因子（脂多糖，cagA，尿素酶，热休克蛋白，趋化因子）；（d）其他致病因子（过氧化氢酶，过氧化物歧化酶，离子结合蛋白等）（２）ＨＰ致消化性溃疡的五种学说：漏屋顶学说：有炎症的胃黏膜好比漏雨的屋顶，无胃酸（雨）就无溃疡．抑酸治疗，溃疡愈合，但根除Hp，则溃疡不易复发．胃泌素－胃酸学说：Hp→胃窦ＰＨ↑→胃泌素↑－胃酸增加－溃疡．胃上皮化生学说：Hp定植在十二指肠内的胃化生上皮，引起黏膜损害，导致十二指肠溃疡形成．介质冲洗学说：Hp感染导致多种炎性介质释放，随着胃排空进入十二指肠，导致黏膜损伤．免疫损伤学说：Hp通过免疫损伤机制导致溃疡形成．但任何一种学说都只能从不同角度阐明机制的某一部分，不能解释溃疡病发病的全部机制．三黏膜屏障的损害是溃疡病发病的基本原因胃黏膜屏障：黏液和碳酸氢盐的分泌胃上皮细胞间的紧密连接脂蛋白层胃黏膜血流和细胞的更新能损害胃黏膜的药物：NSAID肾上腺皮质激素某些抗生素抗癌药等NSAID损害胃黏膜的机制：（１）NSAID多系脂溶性药物，能直接穿过胃黏膜屏障导致Ｈ离子反弥散，造成黏膜损伤．（２）抑制前列腺素合成，削弱黏膜保护机制．四遗传因素在消化性溃疡发病中的作用仍应肯定1.溃疡病患者家族的高发病率:十二指肠溃疡患者的子女溃疡患病率较无溃疡患者的子女高3倍,单卵双胎发生溃疡的一致性高达53%,双卵双胎发病的一致性达36%.胃溃疡患者的子女易患胃溃疡,十二指肠溃疡患者的子女易患十二指肠溃疡,提示这两种病是两种不同基因遗传性疾病.2.消化性溃疡与血型的关系:O型血者溃疡发生率高于其他血型.3.消化性溃疡与人类白细胞抗原(HLA)的关系:HLA-B5,HLA-B12,HLA-BW35型人群易患十二指肠溃疡.五胃和十二指肠运动功能异常是消化性溃疡发病中的新课题1.胃排空和胃酸分泌:正常情况下胃排空随十二指肠内PH下降而减慢,而十二指肠溃疡患者酸负荷超过正常人,但其排空速度反比正常人快,原因不明.2.胃排空延迟和胆汁反流:胃溃疡时多有排空延迟,同时又促进了胆汁反流,...
