心肺交互之机械通气与循环动力学病例1•患者:XX男33岁主诉:中上腹胀痛1天现病史:入院前1天，患者大量饮酒后出现中上腹疼痛，为持续性胀痛，阵发性加剧，伴背部放射痛、恶心、呕吐胃内容物，无呕血、黑便。CT提示：“急性胰腺炎”。查体:T.38.5℃，P.154次/分，R.43次/分，B.P.167/105mmHgSPO2：88%(面罩吸氧)，无尿。转ICU治疗。•诊断：1.急性重症胰腺炎；2.ARDS；•处理：立即呼吸机辅助呼吸+其他；•结果：无创呼吸机（模式S/T,IPAP:12CMH20PEEP:6CMH2O,FIO2：100%）T（）HR（次/分）R（次/分）BP（mmHg）SPO2入室38.515443167/10588%5min后38.31363598/75100%BP：167/105mmHgBP：98/75mmHg上机就低血压？•患者:XX男71岁•主诉:反复活动后气促6+年，反复胸痛3+年，再发加重7小时。•既往史:高血压病7+年，最高血压：180/100mmHg，自诉药物控制良好。糖尿病病史6+年，自诉血糖控制良好。冠心病病史3+年，长期规律服药。•查体：T.36.8℃，P.102次/分，R.34次/分，B.P.86/50mmHg，SPO2：85%。神志清醒，端坐呼吸，双中下肺明显湿啰音，各瓣膜听诊未闻及杂音（院外利尿剂干预效果差）。病例2病例2•诊断：1.急性心力衰竭；2.肺部感染；3.冠心病三支病变；4.高血压病；5.糖尿病；•处理：立即呼吸机辅助呼吸+利尿；•结果：无创呼吸机辅助呼吸（模式S/T,IPAP:12cmH20，EPAP:8cmH2O,FIO2：100%）HR（次/分）R（次/分）BP（mmHg）SPO2入室1023486/5085%30min后8218112/90100%BP：112/90mmHg尿量300ml/hBP：86/50mmHg利尿效果差血压上升？内容•正常情况下的心肺交互•正压通气对肺循环的影响•正压通气对血液循环的影响气体循环图血液循环图右心肺左心右心肺左心胸腔负压自主呼吸时机械通气的呼吸病理生理气道肺泡正压增加，胸腔负压变正压正压通气胸腔内负压增大负压通气肺容积增加肺容积增加自主呼吸呼吸肌收缩机械通气呼吸机送气区别右心肺左心胸腔正压机械通气时机械通气对肺循环的影响正压通气肺内压力肺泡壁上的毛细血管直径肺血流缺氧酸中毒血容量不足肺血管处于痉挛状态加重对肺循环功能的影响CO静脉回流受阻周围-中心静脉压力差↓肺内压力↑肺毛细血管直径↓胸腔内负压↓/正压正压呼吸CO静脉血回流量压力持续时间的长短吸气压力的大小由肺循环传导至心脏循环机械通气对心脏循环的影响•对右心的影响•对左心的影响•机械通气对不同心功能状态的影响•如何应对？正压通气对右心前负荷的影响右心前负荷=(平均体循环充盈压—右房压)/回流阻力右左胸腔腹腔CO=VR(Guyton模型）平均体循环充盈压-右心房压回流阻力静脉回流=自主呼吸正压通气胸腔内压减少胸腔内压增加静脉回流压力阶差增加、右心前负荷增加静脉回流压力阶差减少、右心前负荷减少胸腔正压通气对右心后负荷的影响•PVR（肺血管阻力）是右室后负荷的决定因素•全肺阻力主要取决于肺血管两部分的平衡：肺泡壁毛细血管和肺泡间毛细血管。PVR取决于肺泡内外血管阻力的平衡肺泡内压力低血管充盈血管阻力↓肺泡内压力高血管受压，阻力↑肺泡间血管受牵拉血管阻力↓肺泡间血管受压血管阻力↑PulmonaryvascularresistanceRVFRVTLCExtraalveolar肺泡外血管阻力PulmonaryvascularresistanceRVFRVTLCalveolarExtraalveolar肺泡内（壁）毛细血管阻力PulmonaryvascularresistanceRVTLCalveolarExtraalveolar肺泡内外毛细血管阻力PulmonaryvascularresistanceRVTLCalveolarExtraalveolar肺泡内外毛细血管阻力平衡点PVR还与PO2和PH相关当肺泡内氧分压低于50mmHg时，将发生低氧导致的肺血管收缩，PVR增加酸中毒，PVR也将增加正压通气对左心前负荷的影响连通器原理•右心输出量=左心输入量•左心前负荷=右心前负荷（一般情况下）•右心前负荷=（平均体系统充盈压-右房压）/回流阻力•左心室的后负荷取决于左心室的跨壁压（transmuralpressure，Ptm），即左心室内压力与心室周围压力之差，可以用下述公式表达：Ptm＝左心室内压力(即外周动脉血压)－心室周围压力(Ppl)正压通气对左心室后负荷的影响胸内压为正左心室跨壁压机械通气自主呼吸胸内压为负左心室跨壁压机械通气自主呼吸LVPtm＝100－(＋15)＝85mmHgLVPtm＝100－(－15)＝115mmHg正...
