护理不良事件分析与对策北京协和医院王亚2013-09美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%——50%的差错、事故中，2%源于护士。何谓护理不良事件？•是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的，或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。徐州仁慈医院压疮压疮意外伤害意外伤害自杀自杀跌倒跌倒给药差错给药差错管道滑脱管道滑脱常见不良事件常见不良事件不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程上报程序一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报‹‹护理不良事件上报表››报告护理部严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，即使采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。科室护士长应在6小时内填报‹‹护理不良事件上报表››。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。护理不良事件主要表现1.查对制度不严2.不严格执行医嘱3.药品管理混乱4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程5.不严于职守，责任心不强6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生一.查对制度不严•因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例，具体表现：1.用药查核对不严，只喊床号，不喊姓名，2.只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，3.对药品剂量查对不严，对用法查对不严，4.对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。发生在我们身边的事•给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥美拉唑静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+头孢曲松。•２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。发生在实习生身上的事•实习生将3床病人的0.9%NS100mL+头孢曲松在加药时加成0.9%NS100ML+头孢唑啉并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱，在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。原因分析•实习生对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。•带教老师未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。发生在实习生身上的事•24床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄xx的奥西康，问：是黄xx吗，家属含糊答应：是！接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。原因分析实习生•1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。•2、未核对住院卡、床号、输液卡•3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药带教老师平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。二.不严格执行医嘱1.盲目的执行错误的医嘱，2.违反口头医嘱的规定，3.错抄漏抄医嘱（有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响）4.对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药5.有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，6.抢救时执行医嘱不及时等发生在我们身边的事•输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。•配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，...
