血液透析模式的选择VIP免费

~健康每颗心~1血液净化常见的类型与临床应用刘金瑞~健康每颗心~2当一个患者需要血液净化治疗时，作为一个专科医生我们首先需要考虑的问题是什么？按分子大小小分子:<500(or350)Da中分子:500~5,000Da大分子:>5,000Da尿毒症毒素的分类与蛋白结合特性蛋白结合毒素非蛋白结合毒素尿毒症毒素的分类小分子中大分子蛋类白毒结素合游离的水溶性小分子中大分子毒素与蛋白质结合毒素尿毒症毒素的分类只有清除毒素才可能生存。生存质量取决于毒素清除数量。尿毒症毒素的分类©2009,Gambro7透析治疗模式与清除作用~健康每颗心~8中空纤维膜血液输入废液流出透析液输入血液流出溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比~健康每颗心~9名称分子量（D）磷phosphorus31钾Potassium35氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180血液透析的适应证（一）急性肾功能衰竭1、急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；血液透析的适应证来源研究类型病例数结论StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例高eGFR:≥10.5ml/min中eGFR：8-10.5ml/min低eGFR：≤8ml/min早开始透析预后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顾性BriColumbia3372例Scotland3927例总7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差来源研究类型病例数结论TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min早开始透析预后差KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性观察253例早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性139例预后与透析开始时机无关2011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患者，但生活质量并无明显改善。2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR，将828例成年透析患者分为早期透析组（GFR:10-14ml/min)和晚期透析组（GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析并未改善患者的生存率和预后。血液透析的适应证（二）慢性肾功能衰竭：（（20112011年欧洲最佳血液透析指南）年欧洲最佳血液透析指南）当GFR<15ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。当GFR<6ml/min/1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗~健康每颗心~16超滤对流通过对流作用所清除的溶质的量取决于超滤出来的容量1718HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素LinCLetal,BloodPurif.2001pre-topost-dialysis2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/session19DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关Canaudetal,KidneyInt.2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortality血液滤过的适应证050100150200清除（ml/min)低流量HD高流量HDHFHDF尿素β2-M淀粉酶白蛋白不同透析模式的清除效果不同透析模式的清除效果交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23MaduellFetal.AmJKidneyDis.2002不同透析模式的清除效果参数HDHDFP尿素(mg/dl)182±25184±25NSKt/V1.06±0.141.23±0.160.01白蛋白(g/dl)4.2±0.34.0±0.3NSHCO3(mmol/L)21±221±2NSCa(mmol/L)2.3±0.22.3±0.1NSP(mmol/L)1.8±0.41.9±0.3NSiPTH(pg/ml)303±218276±250NSHb(g/dl)9.8±0.910.6±1.10.06ß2-M...