医疗安全(不良)事件报告制度质量管理部医疗安全(不良)事件--定义前提:在临床诊疗活动中以及医院运行过程中
条件:›任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担,›可能引发医疗纠纷或医疗事故,›以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件
医疗安全(不良)事件报告---特征半强制性奖励性非处罚性保密性公开性鼓励上报强制上报医疗安全(不良)事件分级以患者安全为中心的分级标准:Ⅰ级事件(警告事件)›非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失
Ⅱ级事件(不良后果事件)›在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅲ级事件(未造成后果事件)›虽然发生了错误,但未造成患者机体与功能任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复
Ⅳ级事件(隐患事件)›及时发现错误,未形成事实
不良事件与医疗事故的区别不良事件Ⅰ级事件II级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件医疗事故三级以上医疗事故四级医疗事故医疗安全(不良)事件报告---特征半强制性奖励性非处罚性保密性公开性鼓励政策奖励性:对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人,根据事件分级、报告顺序、事件是否能促进质量重大改进等,给予适当的奖励
非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据
意义和目的建立不以惩罚为目的患者安全通报系统积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件,以发现错误、分析错误本质的原因为目的,通过了解“错误”,提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力
避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人
改变面对错误的态度,辅以系统性分析,有效改善作为,达到建立安全医疗环境的目的
奶酪原理没有一件医疗伤害事件应该被忽视1件严重的意外事件背后10件轻微的意外事件30件未造成伤害的意外600件可能引发意外的不良事件医疗安全(不良)事件报告-