PageI-1医疗安全不良事件管理医疗安全不良事件管理质控办质控办徐霞徐霞20152015..5.115.11PageI-22培训提纲11不良事件概念及上报意义22不良事件范畴及等级说明33我院不良事件上报流程44系统上报演示552014年不良事件汇总分析PageI-3311不良事件概念及上报意义PageI-41.1不良事件的概念医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。PageI-5患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观哈佛医疗实践研究指出，哈佛医疗实践研究指出，4%4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%70%医疗不良事医疗不良事件导致患者短期伤残。件导致患者短期伤残。美国每年有美国每年有9.89.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达为此付出的开销每年高达290290亿、亿、6060亿。亿。【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889【2】孟普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30【3】崔颖，席修明，张进生，符.医疗不良事件报告体系评述【J】.中国医院管理，2013，33（2）：42-44【3】郑涛，刘月星，符晓婷，等.医务人员医疗质量安全事件上报积极性影响因素分析【J】.中国医院管理，2014，34（6）：22-241.2为何要上报不良事件PageI-6患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观20092009年美国相关调查表明年美国相关调查表明重大伤害事件仅为冰山一角重大伤害事件仅为冰山一角医疗差错、事故发生率医疗差错、事故发生率其他人员（其中其他人员（其中30%-30%-50%50%事故中，有事故中，有2%2%由由护士引起）护士引起）1.2为何要上报不良事件PageI-7重大以上事故一般事故/严重差错差错/不安全事件隐患1303003000而这些事件和隐患却是严重事故得以发生的温床，如何畅通隐患收集是我们面临的问题。1.2为何要上报不良事件1.2为何要上报不良事件PageI-8一些安全不良事件没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的持续提高！人非圣贤，孰能无过？主要是系统错误而非人本身错误从系统找问题，不要处罚现行流程下的执行者鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题1.2为何要上报不良事件PageI-93．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。44．每百张床位年报告≥．每百张床位年报告≥1010件。件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。44．每百张床位年报告≥．每百张床位年报告≥1515件。件。55．全院员工对不良事件报告制度的知晓率．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%100%。。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥每百张床位年报告≥2020件。件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率等级医院评审细则（核心条款）PageI-10102015年科室综合目标管理责任书PageI-11工作人员对不良事件认知情况20142014年年88月，调查月，调查2424个科室，个科室，5050名工作人员名工作人员((包括医生包括医生2020人，护士人，护士2121人，药师人，药师44人，技师人，技师44人，行政后...
