医疗安全不良事件医疗安全不良事件概述三三2017年不良事件上报不良事件报告报告与管理一医疗安全不良事件概述一、为何要进行不良事件的报告一、为何要进行不良事件的报告11、国家医疗相关法律法规的规定；、国家医疗相关法律法规的规定；22、医疗环境（医患关系）改变的产、医疗环境（医患关系）改变的产物；物；33、医院发展的需要（等级评审的要、医院发展的需要（等级评审的要求）；求）；44、提高医疗质量管理水平（质量管理、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤；步骤；法律法规的要求法律法规的要求2006年开始颁布患者安全目标医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。负责人报告，并向患者通报、解释。《医疗事故管理条《医疗事故管理条例》第十三条例》第十三条哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。医疗环境的因素医疗环境的因素3.70%7.50%9.00%10.80%11.00%16.60%12.90%USACanadaDenmarkEnglandJapanNewZealandAustraliaChina??%WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%数据来源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失年度卫生事业费损失290290亿美元亿美元患者患者死亡：占死因第死亡：占死因第88位位其中死于可预防的差错有其中死于可预防的差错有4.4-9.84.4-9.8万人万人损伤：损伤：70%70%导致伤残导致伤残等级医院评审等级医院评审国标：国标：AA类类2020例例/100/100床床(2011(2011年开始）年开始）3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。44．每百张床位年报告≥．每百张床位年报告≥1010件。件。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。44．每百张床位年报告≥．每百张床位年报告≥1515件。件。55．全院员工对不良事件报告制度的知晓率．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%100%。。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥每百张床位年报告≥2020件。件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率医院发展需要等级评审（核心条款）等级评审（核心条款）二二不不良良事事件件的的概概念念最早在美国提出：指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两者皆有。”医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，影响医务人员人身安全的因素和事件。原因是：因医疗行为而非疾病本身结果是：造成患者的...
