以终末器官组织氧为导向的术中血流动力学管理VIP专享VIP免费

以终末器官组织氧为导向的术中血流动力学管理副标题前言▪术中血流动力学管理与患者预后密切相关，近年来研究较多的是目标导向治疗，而选择何种目标导向目前尚无统一标准。之前有提到以心输出量、每搏变异量等作为目标导向，而今天我们主要谈论以组织氧作为目标导向进行围术期管理。前言▪提到术中血流动力学管理，大家最先考虑到的应该是血压，先前有关血压的讨论也很多，包括讨论收缩压、舒张压、平均动脉压对器官组织灌注的影响孰轻孰重以及围术期血压的改变对重要脏器损伤的影响，此外还有围术期液体的管理，血管活性药物的应用等。本文主要讨论术中哪些监测指标可以更好地指导我们的术中管理。容量管理▪从液体角度来讲，围术期容量过低或过多都与并发症的增加有关。而下述文献的作者认为仅使用液体来管理血流动力学并不可行，该作者认为可将血管活性药物与液体共同使用，并且最好是预防性用药。容量管理容量管理容量管理•容量与心脏前负荷：心脏前负荷即左心舒张末期容积，体内的液体如果都贮存在静脉系统，那么容量增加并不代表心脏前负荷的增加。•心脏前负荷与心输出量：前负荷充足的情况下，心输出量主要由心率和每搏量决定。•心输出量与血压：心输出量和外周血管阻力都会影响外周血压。容量管理•血压与器官灌注：器官血流灌注与血压密切相关。部分器官具有自主调节能力，当血压在一定范围内波动时，器官灌注不受明显影响。•器官灌注与氧供及组织氧：器官灌注良好的情况下，组织便有充分的氧供，组织可以很好的利用氧也是十分重要的。以组织氧为目标导向▪今天我们主要讨论以组织氧为目标导向行术中管理，从图中我们可以看到组织氧与患者预后的关系十分相近，管理好患者组织氧将对患者预后十分有利。▪我们反复强调，血压监测至关重要。美国麻醉医师协会（ASA）规定术中至少五分钟测量一次无创血压，如果患者合并循环系统不稳定等状况，可行有创血压监测。以组织氧为目标导向▪血压与器官血流灌注及围术期并发症的关系以组织氧为目标导向▪所以说，术中把血压控制在合适范围内至关重要。▪组织氧监测主要采用静红外光谱，是评估脑或者其他终末器官氧供氧耗的一个综合指标。组织氧供主要依靠血压、血容量、心输出量等因素的影响。我在术中经常会使用脑氧监测或者组织氧监测以判断血压对其的影响。有很多原因导致组织氧与血压的关系并不成正比。如何通过组织氧监测来指导围术期血压管理仍然值得探讨。以组织氧为目标导向▪下面这篇文章提到了组织氧与血压的关系并不恒定，并不是血压升高，灌注压升高，组织氧就一定更好，其中涉及到很多因素都会影响两者关系。以组织氧为目标导向以组织氧为目标导向▪这篇文章中主要使用两种血管活性药物，苯肾上腺素和麻黄碱，苯肾上腺素是α受体激动剂，主要起缩血管作用，麻黄碱通过刺激内源性分泌肾上腺素以升高血压。我们可以看到，使用苯肾上腺素后，患者的平均动脉压升高，心率下降，而使用麻黄碱后，平均动脉压也是升高的，心率升高，但不明显。以组织氧为目标导向▪同时，作者使用经食道多普勒超声（ED）和Vigileo（FT）两种方法测量每搏量和心输出量，结果发现使用苯肾上腺素后，ED测得每搏量和心输出量都减少，而FT测得两者都明显增加。▪使用麻黄碱后，ED测得每搏量和心输出量都是几乎不变的，而FT测得两者也是明显增加。▪这样的结果使得作者怀疑Vigileo第三代软件监测的准确性。之后选择Vigileo改进后的第四代软件再次进行类似实验，发现结果与ED测得结果基本类似。以组织氧为目标导向▪心输出量的改变与脑血流的关系：如图，我们可以看到两者几乎成正比。心输出量降低，脑血流也降低；心输出量升高，脑血流也相应增加。这篇文章认为相较血压而言，心输出量对组织灌注的影响更大。▪我们之前说过，血压升高有可能伴随组织灌注降低，因为如果外周阻力增加导致的血压升高，那么组织灌注是下降的。而如果外周阻力不变的情况下，心输出量增加会引起终末组织灌注的增加。以组织氧为目标导向以组织氧为目标导向▪如下图所示，我们可以看到脑血流及脑灌注压的影响因素还是很多的，我们前面提到的心输出量，动脉压，还需要考虑血...