下载后可任意编辑医疗机构校验申请书一、申请机构基本情况申请机构名称：_____________机构地址：_____________申请人姓名：_____________联系电话：_____________申请日期：_____________二、申请内容1.校验对象基本信息名称：_____________地址：_____________联系人：_____________电话：_____________2.校验项目请在以下项目中勾选需要校验的项目，并填写具体内容（如需要）：• [ ] 医疗器械经营许可证–经营许可证号码：_____________–有效期：_____________下载后可任意编辑• [ ] 医疗机构执业许可证–执业许可证号码：_____________–有效期：_____________• [ ] 营业执照–注册号码：_____________–有效期：_____________• [ ] 质量管理体系认证证书–认证证书号码：_____________–有效期：_____________3.申请说明请在以下空白处填写申请说明（申请机构的其他要求、补充信息等）：三、申请附件请在以下空白处列举申请附件，并在附件清单中勾选需要提交的附件：• [ ] 申请表下载后可任意编辑• [ ] 营业执照副本• [ ] 经营许可证副本• [ ] 执业许可证副本• [ ] 质量管理体系认证证书副本• [ ] 校验报告（若已经通过校验）• [ ] 其他相关证件或文件附件清单：_____________四、申请流程请按以下流程进行申请：1.申请机构填写本申请表及相关附件，将材料交至校验机构。2.校验机构收到材料后，进行初步审核，并决定是否符合校验条件。3.校验机构组织专家进行现场检查，并出具校验报告。4.校验机构根据校验报告结果，决定是否给予校验合格证书。5.若通过校验，则颁发校验合格证书。若未通过校验，则校验机构将根据不同情况，向申请机构提出整改意见或者拒绝校验。下载后可任意编辑五、申请注意事项• 本申请表中涉及的所有证件及文件应进行复印，并加盖公章。• 本申请表和附件中填写的内容应真实、准确。• 申请机构应保证其提交的证件及文件的合法性、真实性和有效性。• 校验机构有权将申请机构的信息及申请结果在官方网站或其他媒体上公布。• 请根据校验流程进行申请，校验机构有权拒绝未根据规定流程进行申请的机构。
