“单位名称”、“填表单位”填写电梯使用单位名称，加盖公章；2
“法定代表人”与公司营业执照法定代表人一致；3
“营业执照注册号”私人电梯可填写身份证号码，三证合一的营业执照填写统一社会信用代码；4
《2017 年福田区老旧电梯更新改造申请表》与《申请更新改造老旧电梯参数一览表》必须正反打印在同一张纸上，一式三份；5
其他内容参考各表格样板填写（蓝色字体标记部分为填写样板）
2017 年福田区老旧电梯更新改造申请表单位名称（盖章）单位地址法定代表人营业执照注册号项目负责人职务手机邮箱申请：□更新台数：； □改造台数：； □重大修理台数：
是否申请物业专项维修资金是 □否 □更新 /改造资金筹集情况已落实□未落实□申请理由和承诺申请理由： 本单位在 ** 地址共有在用电梯*台，其中符合申报条件的电梯数量共*台；根据规定，此次共申报*台，其中：1
设备（设备注册代码）使用年限超过15 年；2
设备（设备注册代码）制造厂家已经退出市场或同型号设备已停止生产；3
设备（设备注册代码）使用 10 年以上，且调速方式、控制方式落后，能耗高、噪音大，或驱动主机和其他主要配套件技术落后、磨损老化严重
以上设备时有故障发生，存在安全隐患，特申请进行更新（改造/重大修理）
我单位承诺：将严格按照《福田区老旧电梯更新改造工作管理办法》和工作组规定的时间开展电梯更新改造工作，并在2017 年 10 月 31 前完成项目验收并提交资金补助申请，否则，愿意按照上述管理办法第二十六条规定承担取消资金补助的责任
法定代表人签字：年月日福田区老旧电梯更新改造工作组意见深圳市市场和质量监督管理委员会福田市场监督管理局（代章）年月日本表一式三份填写申请更新改造老旧电梯参数一览表填表单位：XX 公司（盖章）顺序号品牌设备注册代码层/ 站投入使用日期电梯使用地址备注1 富士达30104403001999
