工程报验申请表工程项目名称： xxxxxxxxxxxx 施工合同段：编号： xxxxxxx 致陕西xxxxx 监理有限责任公司监理站：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查项目 1：路基注浆加固工程附件：1、注浆检验批质量验收记录表2、注浆记录表质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见：专业监理工程师（签字）日期注：本表一式3 份，承包单位2 份，监理单位1 份注浆检验批质量验收记录表单位工程名称XXXXX 分部工程名称路基注浆加固分项工程名称注浆验收部位注浆孔 XX#-XXX# 施工单位XXXXX 项目负责人XX 施工质量验收标准名称及编号《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2003 施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1 原材料的品种、规格、质量水泥合格证1 份，编号：×，实验报告 1 份，编号：×；水玻璃合格证1 份，编号：×，实验报告 1 份，编号：×；质量合格2 注浆体强度等级留置试件 1 组，实验报告 1 份，编号：×，强度为×MPa，符合设计要求。3 注浆方法、注浆压力钻孔注浆采用孔底注浆法，注浆压力为× MPa，并进行了两次补浆，符合验标求。一般项目1 清孔要求钻孔注浆前进行了清孔，符合验标要求。施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日注浆记录表编号：单位工程名称XXXXXXX 施工单位XXXXXXX 工程部位注浆孔钢管规格Φ 42×3.5mm 无缝钢管日期XXXXXX 序号孔号长度（ m）间距（ m）角度（° ） 压力（ MPa）注浆量（m3）1 G-301# 2.5 0 0°0.4 0.92 2 H-302# 2.5 1 0°0.6 71 3 A-303# 3.53 1 0°0.7 82 4 A-304# 3.53 1 0°0.6 85 5 A-305# 3.53 1 0°0.6 79 6 A-306# 3.52 1 0°0.8 81 7 A-307# 3.53 2.35 0°0.8 79 8 A-308# 3.53 1 0°0.6 57 9 A-309# 3.52 1 0°0.6 78 10 A-310# 3.54 1 0°0.8 74 11 A-311# 3.54 1 0°0.8 84 12 A-312# 3.54 1 0°0.7 79 13 A-313# 3.54 1 0°0.7 82 14 A-314# 3.52 3.35 0°0.8 85 15 A-315# 3.52 1 0°0.7 82 16 A-316# 3.54 1 0°0.8 67 17 A-317# 3.51 1 0°0.7 69 18 A-318# 3.52 1.4 0°0.7 77 19 A-319# 3.52 1.4 0°0.6 67 20 A-320# 3.52 1 0°0.6 81 21 A-321# 3.54 1 0°0.7 60 22 A-322# 3.54 0.30 0°0.6 86 23 A-323# 3.54 0.30 0°0.7 73 24 A-324# 3.54 0.30 0°0.8 86 25 A-325# 3.54 0.27 0°0.7 75 26 A-326# 3.54 0.27 0°0.6 85 27 A-327# 3.52 0.27 0°0.8 70 28 A-328# 3.51 0.27 0°0.7 76 29 A-329# 3.54 0.30 0°0.8 63 30 A-330# 3.54 / 0°0.7 86 监理工程师技术负责人质 检 员记 录 人
