最新执业医师变更申请表 医师变更执业注册申请审核表 姓名: 医 师 资 格 级 别: 类别: 医师资格证书编码 : 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 l、 本 表 供 变 更 医 师 执 业 注 册 事 项 使 用 。 2、 一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清楚 。 3、 封 面 、 表 1-2 由 申 请 人 填 写 ， 表 3-5 由 有 关 部 门 填 写 ， 封 面的 新 医 师 执 业 证 书 编 码 由 注 册 主 管 部 门 填 写 。 4、 跨 省 、 自 治 区 、 直 辖 市 变 更 执 业 注 册 事 项 的 填 写 封 面 的 新 医师 执 业 证 书 编 码 。 5、 表 内 的 年 月 日 时 间 ， 一 律 用 公 历 阿 拉 伯 数 字 填 写 。 6、 申 请 执 业 级 别 请 选 填 执 业 医 师 或 执 业 助 理 医 师 。 7、 申 请 执 业 类 别 请 选 填 临 床 、 中 医 、 口 腔 或 公 共 卫 生 。 8、 学 历 应 填 写 与 申 请 类 别 相 应 的 最 高 学 历 。 9、“相 片”一 律 用 近期二寸免冠正 面 半身照。 10、 申 请 变 更 执 业 地点的 ， 申 请 人 需在拟变 更 执 业 注 册 事 项 中填 写 拟变 更 的 医 疗机构的 名称， 登记号、 地址及邮政编 码 。 11、 填 写 栏目中 聘用 科目时 ， 申 请 临 床 、 口 腔 类 别 的 按《医 疗机构诊疗科目名录》一 级 科目填 写 ；申 请 中 医 类 别 的 ， 按《医 疗机构诊疗科目名录》二级 科目填 写 ；申 请 公 共 卫 生 类 别 的 ， 参照公 共 卫 生医 师 职业 分类 填 写 。 12、如填写内容较多，可另加附页。 13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 原执业机构 地址 邮政 编码 原执业级别 原执业 类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何...
