枣庄市法律援助格式文书 示范文本 枣 庄 市 司 法 局 二 〇 一二 年四月 法律援助来访/电/信咨询登记表 （ ）援咨字[ ]第 号 咨询人 性别 文化程度 咨询 时间 联系 电话 住所 咨询 内容 答复 意见 接待人员（签字）： 日期： 备注 法律援助申请表 （ ）援申字[ ]第 号 申请人 性别 身份 证号 申请 时间 住所 联系 电话 村（居）委会 办公电话/民调主任电话： 代理人 代理人身份证号码 对方当事人 对方联系方式 申请事项类别 □刑事案件 □公证事项 □司法鉴定 □依法请求国家赔偿 □请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿 □因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿 □因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □其他 申请法律援助的案情及理由 申请人承诺： 本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上 述 事项申请法律援助。 以上所填 内 容 均 为真 实 情况 。 申请人或代理人（签 字）： 日 期 ： 备 注 法律援助申请人及其家庭经济状况证明 申 请 人 基本信息 姓 名 性 别 身份证号码 联系电话 申请人及其家庭经 济 状 况 收入情况 □职业收入（工资，含离退休金）： 元/月 □种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： 元/月 □其他收入： 元/月 □无收入 每月平均收入 元/人 支出情况 每月平均开支 元/人 申请人家庭主要财 产 状 况 房产 处，价值 元 汽车 辆，价值 元 存款 元 其他 家庭成员 经济状况 姓名 年龄 关系 职业 收入 申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。 出证单位(盖章)： 日期： 说明： 1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。 2、平均收入指在申请日前 12 个月的收入的平均值。 3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。 4、出证单位包括村（居）委会、乡镇...
