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呼吸机撤机和拔管VIP免费

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呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程,不仅仅是将患者和呼吸机脱离,在这一过程中,最重要的是判断,包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。一、撤机具备的条件1、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。2、停用镇静药物。3、停用神经肌肉阻滞剂。4、神志恢复到正常状态。5、无脓毒血或显著发热。6、稳定的心血管状态。7、电解质紊乱已纠正。8、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。9、预计期没有需要全麻的外科手术。10、适当的气体交换,血气分析:吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱,氧分压大于60厘米汞柱,血样饱和度大于90%,PAO/FIO2>200,11、适当的呼吸泵能力。12、适当的睡眠。二、机械通气的撤离(一)撤机流程图继续支持脱离呼吸机/拔管试验性撤机对试验性撤机的评价初步筛查(试验性撤机前的判断)未通过每日筛查通过过未通过(二)撤机前的初步判断:撤机前判断的目的是初步筛查,意义在于为临床医师建立早期撤机的概念,在撤机时对患者反应性判断。每日对病人进行每日筛查,筛查项目如下1、主观指标:导致呼吸衰竭的原发病得到控制;临床医师认为存在撤机的可能性;咳嗽功能良好。2、客观指标:氧合状况稳定(PaO2/Fio2>150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5);循环状况稳定(无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺<5微克/KG.、min);无明显呼吸性酸中毒(PH≥7、25)。当患者满足要求时,即可开始试验性撤机,对患者的判断应遵循个体化原则。(三)撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动,目的在于降低呼吸机给予的支持水平,让患者承担更多的呼吸肌作功,直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有SBT(自主呼吸试验)PSV(压力支持通气)SIMV(同步间歇指令)1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平,根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。SBT的方法包括:T管、低水平的CPAP和低水平PSV。实施方法特点和注意事项T管将T管与人工气道连接注意加温湿化避免应用被动湿化装置,如湿热交换器无正压辅助,由于气道阻力增加,易导致呼吸肌疲劳。低水平CPAP给与5厘米水柱CPAP可维持COPD患者小气道开放,对抗内源性PEEP,降低呼吸作功。降低左心负荷,适应于左心功能不全患者,但存在拔管后发生肺水肿的危险。低水平PSV给与5-8厘米水柱PS操作相对简便可对抗人工气道的阻力应用HNE时,应选择该方法。目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。对于SBT失败的患者,判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持,使呼吸肌肉得到充分的休息,可以降低呼吸肌疲劳的发生率。2、PSVPSV的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷的目的,直到撤机。给与每分钟通气量检测,维持在15L/MIN以内。压力支持调节到克服人工管道的管路阻力5-10厘米水柱,稳定2-4小时后撤机。该撤机方式是一个逐渐连续过程,规律平稳,人机协调性好,感觉舒适,易被患者接受。3、SIMVSIMV撤机开始按每小时下调1-2次/分,观察反应性。当频率降到2-4次/分时,稳定2-4小时撤机。4、无创正压通气辅助撤机(NIPPV)COPD患者属于撤机困难的高发群体,在感染控制后,可考虑使用NIPPV方式撤机,解决气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题,减少VAP发生率。(四)撤机预测参数:1、机械指标:每份通气量<15L/min;最大吸气压>-25厘米水柱;肺活量>10ml/kg;f/VT<105;呼吸功<5J/min;压力时间指数<0.15整合指标:CROP>13;撤机指数<4患者情况评估:无呼吸困难;无辅助呼吸肌用力;无胸腹反常呼吸;无躁动、焦虑、心动过速。(六)采用SBT评价指标1、客观指标;:氧合:SPO2≥85-90%、PAO2≥50-60mmhg、PH≥7.32、PACO2升高幅度≤10mmhg通气:RR≤30-35次/分、RR升高幅度<50%循环:HR<120-140次/分、HR升高幅度<20%、SBP<180-200mmhg或>90mmhg、BP变化幅度<20%、未使用血管收缩药。2、主观指标:神志清楚;无不适感觉;无发汗;无辅助呼吸肌运动;无胸腹反常呼吸。三、对撤机失败的处理(一)1、未通过撤机前的初步筛查,继续机械通气支持,积极治疗原发病和并发症,并定期评定患者的撤...

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