预防接种知情同意书 各位家长: 您好。脊髓灰质炎(简称脊灰),俗称小儿麻痹,是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病,临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛,部分病例发生肢体麻痹,严重病人可因呼吸麻痹而死亡。 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸(人二倍体细胞)(简称脊灰疫苗)后,可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力,达到预防小儿麻痹的目的。 脊灰疫苗免疫程序是 2 月龄服用第 1 剂,3 月龄服用第 2 剂,4 月龄服用第 3 剂,4 周岁服用第 4 剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。 以下情况不能服用脊灰疫苗: 1、已知对该疫苗所含任何成分,包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应: 1、常见不良反应为。轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等,一般不需特殊处理,必要时可对症治疗。 2、极罕见不良反应为。引起脊髓灰质炎疫苗相关病例(vapp)。 服用脊灰疫苗应该注意的事项: 1、有一下情况者慎用。家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 2、接种后应在现场观察至少 30 分钟。 3、注射免疫球蛋白应至少间隔 3 个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果。 4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时,应间隔至少 1个月以上。 预防接种前,请家长如实提供儿童身体健康状况,向接种医生咨询相关问题,由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医,具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书,如同意接种,在下面签字: 儿童姓名:,家长姓名:,接种日期:年月日。 接种医生意见或建议: 医生签字:,接种日期:,疫苗生产企业。 XX 省卫生厅 (注。本知情同意书需经家长、接种医生签字,并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效,由接种单位保存至超过疫苗有效期 2 年备查。)