预防接种知情同意书 各位家长： 您好
脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的
脊灰疫苗免疫程序是 2 月龄服用第 1 剂，3 月龄服用第 2 剂，4 月龄服用第 3 剂，4 周岁服用第 4 剂
本次服用的脊灰疫苗是免费的
以下情况不能服用脊灰疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者
4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者
服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应为
轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗
2、极罕见不良反应为
引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（vapp）
服用脊灰疫苗应该注意的事项： 1、有一下情况者慎用
家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者
2、接种后应在现场观察至少 30 分钟
3、注射免疫球蛋白应至少间隔 3 个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果
4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少 1个月以上
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种
若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：年月日
接种医生意见或建议： 医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业
XX 省卫生厅 （注
本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种
