CRRT时机选择VIP专享VIP免费

CRRT的治疗时机选择CRRT适应症肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾脏疾病MODS、ARDS、脓毒血症或败血症性休克、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等血液净化标准操作规程（2010版）ICU患者CRRT指征Nonobstructiveoliguria(urineoutput<200ml/12h)oranuriaSevereacidaemia(pH<7.1)duetometabolicacidosisAzotaemia([urea]>30mmol/l)Hyperkalaemia([K+]>6.5mmol/lorrapidlyrising[K+])*Suspecteduraemicorganinvolvement(pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)Progressiveseveredysnatraemia([Na+]>160or<115mmol/l)Hyperthermia(coretemperature>39.5°C)Clinicallysignificantorganoedema(especiallylung)DrugoverdosewithdialyzabletoxinCoagulopathyrequiringlargeamountsofbloodproductsinpatientwithoratriskofpulmonaryoedema/ARDSBellomoandRoncoCritCare2000,4:339–345CRRT开始“早”比“晚”好吗？2009年一项对重症AKI患者的多中心研究•N=1238例，分三组：•–早期治疗(<2d)•–延迟治疗(2～5d)•–晚期治疗(>5d)结果发现：•–与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡•危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20)•–治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危•险因素BagshawSM,JCritCare,2009,24:129–140.治疗时机治疗时机荟萃分析结果也显示早期CRRT•–提高AKI患者存活率•–缩短入住ICU时间•–缩短肾脏恢复时间——arvellasCJ,CriticalCare,2011,15(1):R72.早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。——RoncoC,IntJArtifOrgans,2002,25(8):733–747.——RoncoC,Lancet,2000,356:26–30.√RCT（CVVH）:28例心脏术后ARF早期透析：UO<30ml/hr连续3h晚期透析：UO<20ml/hr连续2h少尿作为CRRT开始的指标（一）早期12/14晚期2/14P＜0.01回顾性研究（CRRT）：361例ICU内ARF患者早期:6hUO＞107mL、BUN≤45.7mg/dL晚期:6hUO≤107mL、BUN＞45.7mg/dL少尿作为CRRT开始的指标（二）√√√P=0.03回顾性研究（CVVH/IHD）：80例术后急性肝衰竭合并ARF早:Urea<28.6mmol/L晚:Urea>28.6mmol/L以实验室检查作为CRRT开始指标（一）回顾性研究（CRRT/IHD）：147例继发于脓毒血症的ARF患者早期:Urea<35.7mmol/l晚期:Urea>35.7mmol/L以实验室检查作为CRRT开始指标（二）回顾性研究（CVVHDF）:61例心脏术后ARF早期(Group2)：Cr>400μmol/L,Potassium>5.5mmol/L晚期(Group1):OliguriaJCARDSURG2004;19:17-20以实验室检查作为CRRT开始指标（三）无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率MktLBS2013•17•BUN、Cr能否界定CRRT的介入时机？•WhenShouldRenalReplacementTherapyforAKIBeInitiatedandDiscontinued?BloodPurif.2008;26:473–484.•MktLBS2013•180246810120255075100125清除率(GFR)inml/min血清肌酐(mg/dl)•“肌酐正常范围”•A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403•肾小球滤过率vs血清肌酐含量以实验室检查作为CRRT开始指标（四）前瞻性研究:89例CRRT患者，生物电阻抗测定容量状态、proBNP测定CRRT时机：1组：无容量超载+BNP正常；2组：无容量超载+BNP异常；3组：容量超载+BNP正常；4组：容量超载+BNP异常CriticalCare2015,19:135√√√√√JournalofCriticalCare(2009)24,129–140BESTKidneyInvestigators前瞻性(CRRT/IHD):23个国家,54个ICU,1238例重症AKI分组：进入ICU时间＜2d，2-5d，＞5d以时间作为CRRT开始的指标（一）回顾性研究（CRRT）：210例ICU接受CRRT的患者早期:用升压药至开始CRRT时间＜2d晚期:用升压药至开始...