TAVR手术围术期管理副标题前言▪时至今日,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)经历了十多年的发展,其安全性、有效性已经被多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究证实。我国自2010年开始将TAVR用于主动脉瓣狭窄(AS)患者治疗的探索,目前已有较好的实践。主动脉狭窄病理生理▪主动脉瓣狭窄(AS)常见原因包括先天性畸形(15~65岁)和后天性原因。后天性原因包括风湿性心脏瓣膜病变(40~65岁)、主动脉瓣退行性病变(70~80岁)、瓣膜功能障碍等。主动脉狭窄病理生理▪AS的病理生理改变包括▪心肌重构:早期呈向心性肥厚表现,通过增加左室做功维持主动脉收缩压和每搏量,晚期呈偏心性肥厚表现,此时左室收缩功能受损;▪心肌氧供需不平衡:心肌氧耗增加,氧供减少;▪血流动力学改变:晚期体循环供血不足,患者出现心绞痛、眩晕、心衰等表现。主动脉狭窄流行病学▪据统计,随着年龄增长,心脏瓣膜病的发病率呈增高趋势。随着疾病时间的延长,患者的死亡率也呈增加趋势。▪一项由中国学者进行的回顾性非随机研究分析提示,50岁以上的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38%;主动脉狭窄流行病学▪欧洲学者进行的心脏单瓣膜病病因分析表明,在人群中心脏瓣膜疾病的检出率顺序为:主动脉狭窄(AS)>二尖瓣狭窄(MR)>主动脉瓣反流(AR)>二尖瓣反流(MS)。▪AS和MR患者因瓣膜退行性病变导致狭窄的占比较大,风湿性瓣膜病变次之。主动脉狭窄自然病程▪Lester等人于1998年发表在Chest、题为“Thenaturalhistoryandrateofprogressionofaorticstenosis”一文,曾结合症状、死亡率和狭窄进展等内容总结AS的自然病程。严重AS病变一旦合并以下任何症状,患者生存期将不超过5年:①如有心绞痛表现,预计生存期5年;②昏厥,预计生存期3~4年;③充血性心力衰竭,预计生存期1~2年。主动脉狭窄治疗策略▪根据AS的自然病程,我们可知,严重AS病变具有十分不良的预后,患者应尽早进行治疗。AS常用治疗策略如下表。主动脉狭窄治疗策略TAVR手术概述▪TAVR手术,即经导管主动脉瓣置换术,是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称经导管主动脉瓣置入术(TAVI)。▪TAVR手术具有微创、手术时间短、无需心肺转流的特点,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并重要脏器疾患的AS患者。TAVR手术操作要点▪TAVR手术有多种路径选择:经股动脉、心尖、主动脉、颈动脉、锁骨下或腋动脉路径等,其中经股动脉和经心尖两种路径最为常用。TAVR手术简要流程包括:①建立血管入路,放置临时起搏器;②置入跨瓣导丝,置入扩张球囊/瓣膜输送系统;③装载瓣膜;TAVR手术操作要点④AS患者在快速心室起搏下进行球囊扩张。此步骤容易导致患者出现严重的并发症,如严重的血压下降、室颤、主动脉根部破裂出血等;⑤置入及释放瓣膜。TAVR手术现状▪国外首例TAVR手术由AlainCribier医生于2002年4月16日进行。至今国外已累计完成TAVR手术30万余例。国内首例TAVR手术由葛均波院士于2010年10月3日进行。▪中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会曾对全国各级医院自2010年后开展的TAVR手术情况进行调查:TAVR手术现状▪截止2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院总计20余家,共完成TAVR手术约1,200例。对比国际国内数据可知,国内外TAVR手术总体呈快速增长趋势。▪目前,南方医科大学南方医院已开展TAVR手术16例,其中9例经股动脉路径、1例经颈动脉路径、6例经心尖路径。TAVR手术现状▪PARTNER研究在TAVR手术的发展过程中,PARTNER研究成就了TAVR在AS治疗中的重要地位。PARTNER研究是全球首个针对TAVR的多中心、大样本、完全随机对照临床试验,奠定了TAVR在外科禁忌及高风险AS患者治疗中的循证学基石。TAVR手术现状▪PARTNER研究表明,TAVR手术组和外科手术换瓣组患者的1年总死亡率(24.2%对26.8%,P=0.62),2年总死亡率(33.9%对35.0%,P=0.78),没有显著统计学差异。▪研究者于2015年公布术后5年的长期随访结果,TAVR的安全性和有效性优于传统保守治疗,在全因死亡率、心血管事件死亡率、再次住院率、心功能改善方面,TAVR组优于保守治疗组。TAVR手术...