下载后可任意编辑杂物电梯自检报告报告编号： 杂物电梯 维护保养年度自检报告 设备代码： 设备登记编号： 使用单位： 设备地址： 维保单位： 维保联系人:: 联系电话： 设备名称： 曳引式电梯 型号： 自检日期： 20 年 月 日 设备名称曳引式电梯使用登记证编号梯粤 T 设备类型杂物电梯设备型式曳引式 □强制式 □液压使用单位 联系人 联系电话 设备使用地点 安全管理人员 制造日期 1下载后可任意编辑 年制造单位 型号 产品编号 设备技术参数额定载重量 KG 额定速度 m/s 层站数 层 站 门控制方式按钮检验仪器万用表、绝缘表、卷尺、直尺、秒表、塞尺等检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSGT7006－2024） 《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》(TSGT7006-2024)第 1 号修改单《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2024） 检验结论 合格 □不合格 自检人员 （维保单位公章或检验专用章） 审核： 201 年 月 日自检日期 201 年 月 日备注 使用单位代表签名 注 意 2下载后可任意编辑 事 项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSGT7006-2024）、《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》(TSGT7006-2024)第 1号修改单制定，仅适合于杂物电梯年度自行检查。 2.本报告应由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 4.本报告一式三份，由检验机构、使用单位和安装改造重大维修单位分别保存。 5.本版自检报告自 2024 年 3 月 1 日起实施，前版同时作废。自检报告应由维保单位出具，至少包含本版规定全部项目，可另行增项。 序号检验项目及其内容检验结果检验结论 11 技术资料 1.4 使用资料(1)使用登记资料符合合格(2)安全技术档案符合(3)管理规章制度符合(4)日常维护保养合同符合(5)特种设备作业人员证符合 22 机房及相关设备 2.1 通道及检修门、检修活板门(1)通道无此项—(2)门锁无此项(3 警示标志无此项 32.3 断错相保护符合合格 42.4(2)主开关与照明等电路的控制关系符合合格 52.6 电力驱动主机(1)主机、制动器工作状况符合合格(3)轮槽、卷筒、链轮齿磨损符合 62.7(3)溢流阀无此项—72.8 电力驱动电梯的紧急操作★(1)电气安全装置符合合格(4)手动松闸装置符合 82.9 液压杂物电梯的紧急操作符合合格 92.10(2)限速...
