超声引导下神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛中的应用副标题前言▪膝关节病变严重影响患者的生活质量，目前主要采用全膝关节置换术（TKA）治疗。在美国每年约有70万人接受TKA治疗，且每年增加7.9%，但术后有30%～60%的患者存在中、重度疼痛，导致膝关节活动受限，妨碍了患者术后早期功能锻炼。▪因此，良好的术后镇痛不仅能减少术后并发症发生，提高患者满意度，且能防止膝关节粘连、萎缩，有利于术后早期康复锻炼，缩短住院时间。背景▪TKA术后镇痛的方法较多，其中神经阻滞不但镇痛效果好，而且能避免由硬膜外镇痛和静脉阿片类药物镇痛引起的一些不良反应，成为临床常用的镇痛方法之一。▪近年来，随着超声引导下神经阻滞技术的迅速发展，使阻滞区域肌肉、神经、血管等结构清晰地显示在超声图像上，通过超声可视化定位，引导穿刺针避开重要脏器和血管，准确把握进针方向和深度，达到精准阻滞，提高镇痛质量，减少并发症发生，使神经阻滞在术后镇痛方面的应用越发广泛。现就超声引导下神经阻滞在TKA术后镇痛中的应用进展进行综述。神经阻滞的种类和方法1.腰丛阻滞▪腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成，自椎间孔发出后向内向下走行于腰大肌间隙，其前方为腰大肌及其筋膜，后方为腰椎横突和横突间韧带，外侧为腰方肌，内侧为腰椎椎体。神经阻滞的种类和方法▪解剖学显示，在L4～5水平腰丛走行于腰大肌间隙内。在超声引导下将局部麻醉药注入该间隙即可阻滞腰神经丛支配的膝关节前方、内侧和外侧，达到TKA术后镇痛的目的。神经阻滞的种类和方法▪从解剖学角度来说，超声引导腰丛阻滞是安全可行的，但也存在神经损伤、腹部脏器损伤、局部麻醉药直接椎管内及血管内注射等危险。▪因为腰丛神经位于皮下较深位置，且周围毗邻肾脏和血管等重要脏器，所以选择合适的进针方法，获取清晰的超声图像，可有效减少并发症的发生。有研究报道，采用平面内技术可避免穿刺时不必要的损伤，提高麻醉效率。神经阻滞的种类和方法▪Morimoto等报道，采用超声引导下短轴平面内技术行腰丛阻滞，可为单侧膝关节镜手术患者提供安全有效的麻醉。超声引导下腰丛神经阻滞并无统一的入路和方法。▪Lin等认为，以“三叶草”图形法进行腰丛阻滞是安全、简便、易行的，并推荐将此法作为超声引导下的标准麻醉方法。研究认为，“三叶草”法可较好地避开骨性结构的声影干扰，提高超声图像清晰度，是操作更快、更舒适有效的超声引导下腰丛阻滞方法。神经阻滞的种类和方法▪“三叶草”法是将低频超声探头垂直于身体长轴，置于侧卧位患者腋中线髂前上棘头侧，先识别腹壁肌肉，然后探头向背侧缓慢移动并向尾侧倾斜探头扫描。▪寻找由第4腰椎横突、腰大肌、竖脊肌及腰方肌构成的类似“三叶草”形的图像，超声图像中可见横突前的腰大肌和横突后的竖脊肌，腰方肌在横突上方，腰大肌后椭圆形或条索状高回声结构即为腰丛神经。神经阻滞的种类和方法▪采用平面内法进针时，当超声显示针尖到达横突深层的腰丛神经周围时，先注射少量局部麻醉药，确认药液扩散良好后，再注入全量局部麻醉药。▪若要达到术后持续镇痛，可使用连续神经阻滞的方法，用连续神经阻滞套装内的穿刺针进行穿刺，当针尖到达腰丛神经周围时，经穿刺针置入导管至腰丛神经周围，留置3～5cm，固定后接自控镇痛泵进行术后连续腰丛阻滞镇痛神经阻滞的种类和方法▪Campbell等比较了TKA术后连续腰丛阻滞与连续硬膜外阻滞的镇痛效果认为，两者的镇痛效果相当，且腰丛阻滞组术后尿潴留的发生率显著降低，是TKA术后合理替代硬膜外镇痛的方法。神经阻滞的种类和方法2.股神经阻滞▪股神经是腰丛最大的分支，穿过腹股沟韧带后于股动脉外侧进入股三角区，其皮支主要分布于大腿、膝关节前面、小腿内侧面和足内侧缘皮肤。股神经阻滞已广泛用于下肢术后镇痛。神经阻滞的种类和方法▪文献报道，股神经阻滞对TKA术后有良好的镇痛效果，有助于患者的早期功能恢复，与阿片类药物相比，术后1个月美国纽约特种外科医院评分、行走距离和时间、关节活动度及肌肉力量方面均显著提高。▪由于股神经是运动和感觉的混合神经，股神经阻滞在阻滞皮支的...
