下载后可任意编辑科室病历及处方整改措施 2024 年老河口市第二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施 为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，2024 年 8 月 15 日至 8 月 31 日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院 2024 年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议
针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步
一、住院病历存在问题： 1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写； 辅助检查不完善，有些诊断依据不足； 手术记录不完善，如结扎术未详细记录
3、存在缺漏鉴别诊断现象
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断
4、长期医嘱与临时医嘱书写不法律规范
5、医生病程录与护理记录不一致
如病人大便情况，新生儿情况
6、诊断主次颠倒
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带 7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理
如贫血无处理及记录
8、三级查房制度不健全
9、医患沟通记录、特别治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书
一些小手术无手术同意书及签名
1下载后可任意编辑 10、医务人员签名存在代签、冒签现象
二、门诊病历存在问题： 1、前记缺项
2、现病史描写不够详细
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议
4、诊断名称不标准，治疗不合理
