报告书编号：自动扶梯与自动人行道自检报告使用单位名称 ：（公章）设 备 代 码 ：设 备 品 种 ：现场检验日期 ：×××××电梯维保有限公司1检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005－2012 含第 1 号修改单、第 2 号修改单）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）整机检验条件□1、对自动扶梯与自动人行道整机进行检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。□2、特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文件的规定。□3、对于不具备现场检验条件的自动扶梯与自动人行道，或者继续检验可能造成危险，检验人员可以中止检验，但必须向受检单位书面说明原因。4、□室内□室外1.本自检报告适用于自动扶梯与自动人行道年度自检。2.本自检报告为计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹工整清晰，如作修改，则修改处应有修改人员的签章。3.检验项符合的只在“查验结果”栏填写“√”，不符合的只在对应单项“□”中填写“×”，并在“查验结果”栏应说明，无此项时填写“／”。说 明4.其它“□”在对应内容打“√”。5.有数据要求的定量检验项目，应当在“查验结果”一栏填写实测数据。6.检验所用计量器具均在计量检定合格或者校准有效期内。7.检验条件符合国标检规的相关要求。8.无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或者检验专用章的自检报告无效。备 注信 息 表设备品种产品编号制造单位名称使用单位代码安全管理人员使用登记证编号改造单位名称维护保养单位名称名义速度设备技术参数倾 斜 角提升高度 m/s 0型号制造日期设备使用地点单位内编号改造日期名义宽度输送能力使用区长度 mm P/h m m设备□普通型□公共交通型型式主要检验仪器设备自检人员 1自检结论（自检单位公章）自检人员 2校核人员批准人员自检日期校核日期批准日期备注自检内容与查验结果序号检验类别检验项目与要求(1)使用登记资料；□11.4(2)安全技术档案；□技术使用(3)管理规章制度；□资料资料(4)日常维护保养合同；□(5)管理人员特种设备作业人员证。□如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设2.2置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维防护修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分查验结果1B2C3C分...
