肝豆状核变性的诊治VIP免费

肝豆状核变性的诊治枣庄市妇幼保健院感染性疾病科费秀昆2017年7月背景参考文献：2008年美国肝病学会肝豆状核变性的诊治指南2008年中华医学会神经病学分会肝豆状核变性的诊断与治疗指南2012年欧洲肝病学会肝豆状核变性的诊治指南2014年结合临床实践解读肝豆状核变性诊疗指南WD临床症状体征涉及多个系统、器官，表现复杂多样，轻重不一，临床容易误诊及漏诊，给临床诊断及治疗带来很大的困难。为了提高广大医生对WD的认识，规范临床诊疗行为以改善患者的预后。内容概述病因&发病机制病理临床表现和疾病分型一、二、三、四、五、辅助检查诊断和治疗六、筛查与随访七、一、概述定义：※肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration，HLD）又名Wilson病（由Wilson1912首先报道和描述），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，编码一种铜转运P型ATP酶。ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或丧失，引起血清铜蓝蛋白(CP)合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积于体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素(K-F)环等。流行病学：※WD的世界范围发病率为l/30000一1/100000，致病基因携带者约为1/90。本病在中国较多见。WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，晚期治疗基本无效。二、病因&发病机制•遗传：常染色体隐性•人群杂合子频率1/100~1/200,家族史达25%~50%正常铜代谢：在血液中铜与白蛋白疏松地结合并运送至肝脏。在肝脏内大部分铜与α-2球蛋白结合成具有氧化酶活性的牢固的铜蓝蛋白后再释入血液中。体内铜主要通过胆汁经胆管排泄至肠道由粪便排出。再有微量铜从尿及汗液中排出体外。二、病因&发病机制P型铜转运ATP酶肝细胞Cu++白蛋白Cu++α-2球蛋白P型铜,结合疏松容易沉积在组织中铜蓝蛋白,结合紧密氧化酶活性,呈蓝色铜作为辅基参与多种生物酶合成临床症状肝脏肾脏角膜脑Cu++WD蛋白缺陷WD基因13q14.3突变二、病因&发病机制肝豆状核变性时，铜代谢异常主要表现为：（1）胆汁排铜明显减少：胆汁排铜量仅为常人的20%-40%（2）铜与铜蓝蛋白的结合率下降：既往认为铜蓝蛋白的合成障碍是基本生化缺陷，研究证明，HLD病人血清中铜蓝蛋白前体-脱辅基铜蓝蛋白（未结合铜）不低，减少的是全铜蓝蛋白。因而，铜与铜蓝蛋白的结合力下降是本病的基本缺陷之一。二、病因&发病机制第一阶段：无症状期生后开始铜在肝脏蓄积直至达到中毒的水平。第二阶段：肝损害期铜在肝脏蓄积超过中毒水平。第三阶段：肝外症外期铜在肝外组织器官的蓄积达到或超过中毒水平。三、病理肝脑角膜肾脂肪变性\线粒体破坏\肝细胞灶性坏死汇管区炎症\纤维增生→结节性肝硬变神经元变性\脱失,星形胶质细胞增生基底神经节的豆状核和尾状核，壳核病变明显,苍白球&尾状核次之,皮质亦可受侵缘后弹力层、内皮细胞浆内铜颗粒沉积肾小管上皮细胞变性，胞浆内铜沉积三、病理缘后弹力层角膜K-F环小叶性肝硬化肝功能异常、肝硬化基底节、皮质和齿状核精神神经系统症状损害近端肾小管氨基酸、蛋白以及钙和磷酸盐的流失四、临床表现和疾病分型发病年龄5-35岁，经基因诊断证实3岁及72岁均有，以7-12岁最多见。男女发病相等。早期的临床症状不一。首发症状约50%为肝病表现，20%为神经系统，其余约30%以肝病和神经系统的混合表现开始。少数病例以溶血性贫血、骨关节症状、血尿或精神障碍等起病。起病年龄小，多以肝病为主诉，病程较急。起病年龄大者，常以肝病或神经系统症状开始，病程发展可能较缓慢。四、临床表现和疾病分型欧洲指南提出将评分系统应用于欧洲指南提出将评分系统应用于WDWD的诊断的诊断四、临床表现和疾病分型1.肝脏症状：可表现为急性或慢性肝炎的病程。常见食欲不振、疲乏、嗜睡、黄疸、腹痛等。体格检查可见肝脾肿大、肝区压痛、浮肿等体征。轻者可只见肝脾肿大而无临床症状。肝脏损害逐渐加重可出现肝硬化症状，脾脏肿大，脾功亢进，腹水，食道静脉张、出血倾向及肝昏迷等。四、临床表现和疾病分型2.神经系统症状：基底神经节（尾状核\壳核）受损征:常以细微的震颤、轻微的言语不清或动作缓慢...