机密骨结核药物治疗与监护罗晶晶2020.3.31引用指南及文献•《骨关节结核诊疗共识（讨论稿）》2012年12月•《耐药脊柱结核临床诊疗专家共识》20192什么是骨关节结核•骨关节结核是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。在原发病灶活动期，结核分枝杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病。它在骨关节内可以潜伏多年，待机体的抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累、糖尿病、大手术等诱发因素，都可以促使潜伏的结核分枝杆菌活跃起来而出现临床症状。诊断借助于PPD、抗结核抗体、结核分枝杆菌PCR检查，以及结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)等能确诊一部分早期骨关节结核患者；一部分患者借助试验性抗结核治疗可以获得早期诊断与治疗；关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核的早期诊断有重要价值。剩下的相当一部分患者可能只有静待疾病进展到影像学检查出现典型表现时方能确诊。X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后方有X线片上叮见的改变。核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能做定性诊断，也不是常规检查项目。CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶死骨及空洞有独特的优点，病灶周围寒性脓肿亦可以清晰地得到显示。MRI检查可以在炎性浸润阶段时就显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片对截瘫患者的脊髓有无受压与变性有着重要意义。超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。治疗全身治疗基本药物治疗•异烟肼（INH,H）;利福平（RFP,R）;吡嗪酰胺（PZA,Z）；乙胺丁醇（EMB,E）；链霉素（SM,S）用药原则：做到规范、综合、全程的科学管理。异烟肼H吡嗪酰胺Z链霉素S利福平R乙胺丁醇EWHO提倡用基本抗结核药物INHRFPPZAS(链霉素)EMBTB1(氨硫脲)•二线抗结核药物：卡那霉素（Kin）丁胺卡那霉素（Am）卷曲霉素（Cm）对氨基水杨酸（PAS）乙硫异烟胺（Eto）丙硫异烟胺（Pto）环氨酸（Cs）药物治疗方案：•1、初始：6HREZ/12HRE3HRSE/9HRE•2、复治患者：以药物敏感试验和既往用药史为基础，以个体化为主体，疗程延长至24个月，强化期为6个月。•根据药敏试验选择尚未发生耐药的其他一线药物，再加上注射类药物(比如左氧氟沙星或阿米卡星等)，组成强化期至少含有4种有效药物，巩固期至少含有2～3种有效药物的化疗方案。治疗局部治疗局部注射抗结核药物具有药量小、局部药物浓度好和全身反应小的优点，最适用于早期单纯性滑膜结核患者。常用药物为异烟肼，剂量为100～200mg，每周注射l～2次，视关节积液的多少而定。每周注射1～2次，3个月为1个疗程。治疗手术治疗(1)切开排脓(2)病灶清除术：病灶清除术的手术指征：①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；②窦道经久不愈者；③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；⑤脊柱结核有脊髓受压、神经根刺激症状者。为提高手术的安全性，术前应用抗结核药物4～6周，至少3周。治疗有效评估红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则红细胞沉降率逐渐下降至正常。红细胞沉降率是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。撤药标准用药满1～1.5年后能否撤药的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次红细胞沉降率检查都正常；⑤患者起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。耐药结核药物治疗耐药脊柱结核临床又分为原发耐药和继发耐药两种原发耐药脊柱结核：指既往未接受过抗结核药物治疗的脊柱结核患者或者用抗结核药物＜1个月的患者，由于感染了耐药结核分枝杆菌而对抗结核药物...
