换瓣手术中心搏骤停的处理副标题前言▪经导管主动脉瓣置入术（TranscatheterAorticValveImplantation）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，也称经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）。▪TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环等优势，适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者。病例摘要▪患者，男，78岁，体重70kg▪主诉：胸闷、憋气2年，加重5月▪既往史：高血压、糖尿病数年；5年前于外院行冠状动脉搭桥术（3支），术后恢复良好。▪入院查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）74次/分，呼吸频率（RR）24次/分，血压（BP）125/74mmHg，听诊双肺呼吸音低，心率（HR）74次/分，律齐，心音正常，主动脉瓣第1听诊区可闻及4/6级收缩期杂音，性质粗糙，P2亢进，伴分裂，股动脉枪击音（-）病例摘要▪实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质均大致正常。▪心脏超声：主动脉瓣叶增厚、钙化，开放受限，关闭欠佳，收缩期最大血流速度5.8m/s，最大跨瓣压差134mmHg，平均跨瓣压差78mmHg，舒张期见轻中度反流，二尖瓣轻中度反流，左心室舒张末期内径5.6cm，左室射血分数（LVEF）45%，估测肺动脉收缩压（PASP）44mmHg心脏CT冠脉血管造影三维成像（CTA）：冠脉搭桥术后，三支桥血管通畅，原双侧冠脉及分支见多发混合性斑块，管腔重度狭窄病例摘要▪术前诊断：重度主动脉瓣狭窄（AS），轻中度主动脉瓣反流，轻中度二尖瓣反流；冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉搭桥术后；高血压病Ⅲ级（极高危）；2型糖尿病手术风险评估▪该患者欧洲心血管手术危险因素（LogisticEuroSCORE）系统预测术后死亡风险为15.54%，美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeons，STS）系统预测术后肾脏损伤风险为4.72%，根据美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）心脏瓣膜疾病处理指南评估心脏瓣膜疾病手术风险为中危（表1）。手术风险评估▪AHA/ACC指南心脏瓣膜疾病手术风险评估手术风险评估▪2017年AHA/ACC及欧洲心脏病学会／欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南推荐：对于外科手术风险较高（STS系统预测风险≥4%，或LogisticEuroSCORE≥10%，或具有虚弱、瓷化主动脉、胸廓畸形等其他危险因素）的症状性重度AS患者，心脏团队应基于患者特质权衡开胸主动脉瓣置换手术和TAVR手术的利弊，年龄较大且股动脉入路可行的患者更适于TAVR手术。▪综上，该患者拟行经股动脉入路TAVR手术。麻醉及手术经过▪术前准备：患者术前常规禁饮、禁食，备红细胞悬液及血浆，手术在介入手术室进行，入室后进行麻醉监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），放置体外除颤电极，注意保温。局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创动脉压及血气分析。麻醉及手术经过▪全麻诱导：舒芬太尼20μg+咪达唑仑2mg+依托咪酯16mg+顺式阿曲库铵20mg，加压给氧去氮，诱导平稳后行气管插管术。经右颈内静脉穿刺：①置入5F血管鞘用于放置临时起搏器；②置入7F三腔中心静脉导管用于中心静脉压（CVP）监测及泵注血管活性药物。经食道放入超声探头用于术中经食道超声心动图（TEE）监测，并于鼻咽部放置测温探头用于体温监测。麻醉及手术经过▪麻醉维持：持续泵注右美托咪定35μg/h、丙泊酚2～4mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵8mg/h以及间断静推舒芬太尼、吸入七氟醚维持麻醉。血管活性药物泵注去甲肾上腺素0.03～0.05μg/（kg·min）、多巴胺3～5μg/（kg·min），维持基础血压。麻醉及手术经过▪手术经过：经右颈静脉5F鞘管置入临时起搏器，起搏有效。穿刺双侧股动脉，肝素化（0.8mg/kg），5分钟后查活化凝血时间（ACT）为342秒；经左侧股动脉鞘导入猪尾导管至主动脉窦底，造影，见主动脉瓣有重度狭窄、轻中度反流；经右侧股动脉鞘，导丝引导ALⅡ导管经主动脉瓣至左心室，交换猪尾导管，造影，见主动脉瓣重度狭窄，测压，跨瓣压差90mmHg；麻醉及手术经过▪选用合适工作体位，沿超硬导丝导入22mmNUMED球囊，球囊扩张时设定起搏心率为180次/分，予以球囊扩张，快速起搏持...
